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Aparato Respiratorio

Eficacia y Seguridad del Cambio de Tiotropio o Salmeterol/Fluticasona a Indacaterol/Glicopirronio

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Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
Real-life Effectiveness of Indacaterol–Glycopyrronium after Switching from Tiotropium or Salmeterol/Fluticasone Therapy in Patients with Symptomatic COPD: the POWER Study de
Chapman K, McIvor A, Kaplan A y colaboradores integrante de University of Toronto, Toronto, Canadá; McMaster University, Hamilton, Canadá

El cambio directo de tiotropio o salmeterol/fluticasona a indacaterol/glicopirronio lograría mejorar clínicamente la función pulmonar y la calidad de vida y aliviaría los síntomas de disnea en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica sintomática.

Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad respiratoria progresiva que se caracteriza por síntomas como disnea, tos y producción de esputo. Este trastorno es considerado una de las causas principales de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. En países como Canadá, se pronostica que la EPOC será la tercera causa de mortalidad en los próximos años. La EPOC tiene un enorme impacto socioeconómico, con costos importantes que, además, se incrementan a medida que se agrava la enfermedad.
Las pautas actuales recomiendan antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA, por su sigla en inglés), agonistas beta2 de acción prolongada (LABA, por su sigla en inglés) o ambos, y LABA/corticoides inhalados (CI) como tratamiento de mantenimiento para pacientes con EPOC, dependiendo de la gravedad de la enfermedad. La terapia recomendada por la Canadian Thoracic Society (CTS) es la monoterapia con broncodilatadores de acción prolongada para la enfermedad leve, la broncodilatación dual (con LABA y LAMA) para la afección más grave y, finalmente, la terapia triple (con LABA/CI y LAMA), si el aumento de la carga de la enfermedad se caracteriza por exacerbaciones frecuentes, con aumento del recuento de eosinófilos, el antecedente de asma concomitante, o ambos. A pesar de estas recomendaciones, lo que se observa en la práctica clínica es no solo una cantidad importante de pacientes que continúan con síntomas a pesar de la monoterapia con broncodilatadores, sino que, además, se sobreprescriben fármacos de mantenimiento que contienen CI en pacientes con EPOC, especialmente en aquellos con riesgo bajo de exacerbaciones y tratados principalmente con combinaciones de dosis fijas (CDF) de LABA/CI. El uso a largo plazo de CI en pacientes con EPOC se asocia con mayor riesgo de efectos adversos significativos como neumonía, osteoporosis e infecciones. La terapia de mantenimiento con un broncodilatador dual LABA/LAMA habría pasado a ser el enfoque terapéutico óptimo para la mayoría de los pacientes con EPOC sintomática, especialmente en aquellos con bajo riesgo de exacerbaciones sin una superposición documentada de asma con EPOC. Según algunos estudios, el indacaterol/glicopirronio (IND/GLI) sería eficaz y seguro para tratar pacientes con EPOC moderada a muy grave. Este tratamiento sería superior a la monoterapia con LAMA y la terapia combinada con LABA/CI.
El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia del IND/GLI después de un cambio directo desde la terapia de mantenimiento con LAMA (tiotropio) o LABA/CI (salmeterol/fluticasona) en pacientes con EPOC sintomática, en términos de función pulmonar, disnea e impacto sobre el estado de salud.

Métodos
El presente fue un estudio de la vida real, multicéntrico, prospectivo, intervencionista, de rama única, realizado en 45 centros de atención primaria y secundaria de las provincias de Ontario y Quebec, Canadá. Los participantes fueron instruidos para interrumpir su régimen de tratamiento de mantenimiento en curso, durante 24 horas para los que recibían tiotropio o 12 horas para aquellos que recibían salmeterol/fluticasona, para poder realizar las evaluaciones iniciales. Todos los pacientes recibieron tratamiento de mantenimiento con una CDF de IND/GLI 110/50 μg durante 16 semanas. Los datos de eficacia clínica y seguridad fueron recopilados en las semanas 4, 12 y 16. Después de finalizado el período de tratamiento activo, todos los pacientes fueron seguidos durante 30 días.
Se incluyeron pacientes > 40 años, con EPOC diagnosticada según los criterios de la Global Initiavite for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) de 2011, una limitación moderada a grave de flujo de aire indicado según el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) > 30% y < 80% del valor predicho, antecedente de fumar > 10 paquetes-año, tratamiento de mantenimiento en curso de al menos 6 semanas con persistencia de la EPOC, y puntaje de la prueba de evaluación de la EPOC (CAT, por su sigla en inglés) > 10. La exacerbación moderada de la EPOC fue definida por el requerimiento del tratamiento con corticoides sistémicos, antibióticos o ambos, mientras que la exacerbación grave fue definida por la necesidad de hospitalización.
Los criterios de valoración primarios fueron los cambios desde el inicio en el VEF1, los puntajes totales del índice transicional de disnea (ITD) y los puntajes de la CAT a las 4 y 6 semanas. Además, se registró la aparición de efectos adversos. La eficacia se evaluó en la población por intención de tratar (ITT). Los resultados de seguridad se analizaron en todos los pacientes que recibieron al menos una dosis de IND/GLI y realizaron al menos una visita.

Resultados
Se analizó un total de 401 pacientes, de los cuales 377 cambiaron a IND/GLI y 338 conformaron la ITT (248 de tiotropio y 87 de salmeterol/fluticasona). El 75.1% de los participantes (n = 301) completó el estudio. La causa más frecuente de abandono fue la aparición efectos adversos. El promedio de edad fue 66.1 años, la mayoría de los pacientes fueron varones (55.9%), caucásicos (97.6%), con un puntaje CAT de gravedad moderada (11 a 20) y presentaban EPOC moderada (66.9%).
El IND/GLI provocó una mejora clínicamente significativa y estadísticamente superior en el VEF1 de 175 ml a las 16 semanas. El cambio fue 176 ml (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 135 a 217) para los que cambiaron de tiotropio y 172 ml (IC 95%: 85 a 258) para aquellos que cambiaron de salmeterol/fluticasona.
El puntaje total del ITD también mejoró significativamente con IND/GLI en los pacientes que cambiaron de tiotropio y salmeterol/fluticasona, a las semanas 4 y 16 (todos p < 0.0001). A la semana 16, el promedio del cambio en el puntaje del ITD fue de 2.4 unidades (IC 95%: 2.05 a 2.76) en los pacientes que pasaron de tiotropio, y de 2.9 unidades (IC 95%: 2.15 a 3.57) para aquellos que pasaron de salmeterol/fluticasona. El estado de salud mejoró a la semana 4 y 16 con IND/GLI, y se observó una mejora en el puntaje de la CAT en pacientes que cambiaron de tiotropio y salmeterol/fluticasona (todos p < 0.0001).
La mejora en la función pulmonar a las 16 semanas después de cambiar a IND/GLI fue independiente del sexo, la edad, la gravedad de la EPOC y los antecedentes de exacerbación en el año previo. Con excepción de la categoría GOLD 1, todos los subgrupos de pacientes demostraron mejoraras clínicamente significativas en la función pulmonar. Los beneficios fueron mayores en los varones que en las mujeres, pero en ambos el cambio en el VEF1 a la semana 16 de tratamiento con IND/GLI fue de al menos 100 ml. La mejora en la función pulmonar fue mayor en los ex fumadores que en los fumadores activos, pero en ambos se observó una mejora clínica. Entre los subgrupos tiotropio y salmeterol/fluticasona no se observaron diferencias estadísticamente significativas a la semana 16 de tratamiento con IND/GLI en lo referido a función pulmonar.
El tratamiento con IND/GLI fue bien tolerado. El efecto adverso más frecuente fue la EPOC (3.5%). Los pacientes tratados previamente con salmeterol/fluticasona presentaron mayor frecuencia de neumonía y efectos adversos serios que los tratados previamente con tiotropio. El 3.2% de los pacientes experimentó al menos un efecto adverso grave. No se registraron muertes durante el estudio.

Discusión
El IND/GLI lograría controlar de manera eficaz la EPOC sintomática en pacientes tratados anteriormente con tiotropio o salmeterol/fluticasona. El cambio directo de tiotropio o salmeterol/fluticasona a IND/GLI sería un enfoque terapéutico frecuente en la práctica clínica. En muchos casos, la monoterapia con broncodilatadores de acción prolongada no logra controlar eficazmente los síntomas en pacientes con EPOC. El cambio directo a IND/GLI mejoraría la función pulmonar, la calidad de vida relacionada con la salud y aliviaría la disnea en pacientes con EPOC moderada a grave. Los resultados de eficacia observados en el presente estudio fueron superiores a los de otros trabajos. La mayoría de los pacientes alcanzaron valores de VEF1 de 100 ml al cambiar de tratamiento. A las 4 semanas de tratamiento con IND/GLI ya se habrían notado mejoras clínicas significativas en la función pulmonar. Las mejoras observadas en la función pulmonar con IND/GLI fueron independientes del tratamiento de mantenimiento anterior, excepto en el subgrupo de pacientes con limitación de flujo de aire leve (GOLD 1).
Los resultados del presente estudio serían difíciles de comparar directamente con otras investigaciones debido a diferencias metodológicas. Algunos estudios utilizaron dosis más altas de IND/GLI en pacientes con EPOC más grave. En otros, el período de interrupción del tratamiento previo habría sido mucho mayor. No está claro cuál es el tratamiento más adecuado en la EPOC estable. Al igual que en otras investigaciones, el presente estudio demostró que el IND/GLI sería eficaz para aliviar la disnea y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes que cambiaron de tiotropio o salmeterol/fluticasona. La tasa de abandono del tratamiento fue similar en ambos grupos. La frecuencia de hospitalización por efectos adversos graves fue mayor en los pacientes que pasaron de salmeterol/fluticasona que en aquellos que lo hicieron de tiotropio. Esto estaría relacionado con la exacerbación de la EPOC y la neumonía, que serían más frecuentes en los pacientes que inician el tratamiento con salmeterol/ fluticasona y representaría un efectos arrastrado del tratamiento anterior.
Entre las principales limitaciones del presente estudio se destacan el período corto de duración (16 semanas) y la escasa cantidad de pacientes tratados previamente con salmeterol/fluticasona que fueron incluidos (n = 87). Esta investigación fue realizada antes de que el recuento de eosinófilos sea considerado como un marcador biológico para evaluar el riesgo-beneficio de los regímenes de tratamiento que contienen CI en pacientes con EPOC, por lo que estos datos no fueron registrados.

Conclusión
El IND/GLI provocaría mejoras clínicamente relevantes en la función pulmonar y la calidad de vida relacionada con la salud, y aliviaría los síntomas de disnea después de 16 semanas de tratamiento en pacientes sintomáticos con EPOC moderada a grave tratados previamente con tiotropio o salmeterol/fluticasona. Además de ser eficaz, el cambio a IND/GLI sería bien tolerado por los pacientes. Los resultados del presente estudio parecen reforzar la elección del IND/GLI por sobre la monoterapia con LAMA o la CDF de salmeterol/fluticasona para pacientes con EPOC y síntomas persistentes
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