Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
Adherence to Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Guidelines in the Real World: Current Understanding, Barriers, and Solutions
de Albitar H, Iyer V, integrantes de Mayo Clinic, Rochester, EE.UU.

La adopción de las pautas de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) en la práctica clínica sería subóptima y sus recomendaciones se implementan con una notoria variabilidad, a pesar de que la adhesión a dichas pautas reduce los síntomas, mejora la calidad de vida, disminuye de manera significativa la visita al departamento de emergencias y las hospitalizaciones de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Introducción
En 2001 se publicaron las primeras pautas Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) para el abordaje del paciente, tanto ambulatorio como internado, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Desde entonces, casi todos los años se publican revisiones actualizadas de estas pautas. La actualización más reciente de la GOLD publicada en 2020 consta de 141 páginas y está dividida en 6 capítulos.
Según la GOLD, la EPOC es una enfermedad frecuente, prevenible y tratable que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación en el flujo de aire debido a anormalidades alveolares, en las vías aéreas o ambas, generalmente causadas por el tabaquismo o la exposición a gases o partículas nocivas. Los pacientes con EPOC tienen una relación volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1)/ capacidad vital forzada por debajo de 0.7. En países como los Estados Unidos, la EPOC es la tercera causa de mortalidad y morbilidad. Actualmente, se cree que la relación entre el tabaquismo y la EPOC sería continua y no dicotómica como se suponía antiguamente; los estudios indican que la magnitud del deterioro en el VEF1 a lo largo del tiempo se correlaciona de manera directa con la exposición acumulada al tabaquismo. Además, la función pulmonar reducida es considera un factor independiente de mortalidad. Se habría demostrado que la adhesión a las pautas de la GOLD reduce los síntomas, mejora la calidad de vida y disminuye de manera significativa la visita al departamento de emergencias y las hospitalizaciones por todas las causas. La aplicación de estas medidas reducirían significativamente los costos vinculados con la EPOC. Las intervenciones recomendadas por la GOLD también permiten aumentar la supervivencia del paciente. No obstante, según un estudio, no existirían diferencias significativas en lo referido a mortalidad entre pacientes tratados de acuerdo con las pautas GOLD, aunque la muestra era pequeña. Generalmente, el diagnóstico de la EPOC no se realiza de manera oportuna; esto es más notorio en el marco de la atención primaria, en las mujeres y en pacientes de mediana edad. Se calcula que un individuo con EPOC pasa entre 7 y 15 años antes de que se le diagnostique la enfermedad. Además, después del diagnóstico de la enfermedad, generalmente se busca tratar las exacerbaciones agudas de la EPOC (EA-EPOC) en lugar de realizar el tratamiento preventivo. Se estima que menos del 50% de los pacientes con EPOC reciben atención según las pautas GOLD.
El objetivo del presente estudio fue analizar las múltiples razones por la cual no se aplican de manera adecuada las pautas GOLD en la práctica clínica, y cómo se puede mejorar el tratamiento y el diagnóstico de la EPOC de acuerdo con estas pautas.

Los desafíos para implementar las pautas GOLD

El diagnóstico oportuno de la EPOC es el primer paso para mejorar la atención del paciente con dicha afección. A pesar de la obstrucción significativa al flujo de aire y la presencia de EPOC en pacientes con antecedentes de tabaquismo, el diagnóstico de esta enfermedad puede retrasarse por varios años. Se estima que uno de cada cinco pacientes que tienen síntomas respiratorios y antecedentes de tabaquismo sería diagnosticado con EPOC si fuese sometido a espirometría en el consultorio. El diagnóstico retrasado de la EPOC permite que la enfermedad progrese de forma significativa antes de que se puedan iniciar los esfuerzos para dejar de fumar o la terapia apropiada. Los pacientes tienden a disminuir los niveles de actividad debido a que el ejercicio desencadena la disnea y esto, a su vez, tiende a enmascarar los síntomas y retrasar aún más el diagnóstico.
Uno de los principales y probablemente el más importante desafío para implementar las pautas GOLD es la falta de conocimientos de estas. Según un estudio del que participaron médicos de atención primaria, menos de la mitad de estos estaban al tanto o utilizaban las guías prácticas de la EPOC en sus pacientes. Además, se observó que los participantes tenían un concepto erróneo acerca de la epidemiología de la EPOC.
La espirometría es una herramienta fundamental para el diagnóstico proactivo de la EPOC y la clasificación de la gravedad de la enfermedad. Tanto la falta de disponibilidad como de utilización de la espirometría en el consultorio retrasa el diagnóstico de la EPOC. Los síntomas por sí solos no son suficientes para realizar el diagnóstico de esta enfermedad. Se calcula que cerca del 50% de los pacientes con EPOC confirmada mediante espirometría no tienen síntomas respiratorios. Por otro lado, más del 35% de los pacientes son diagnosticados de forma incorrecta con EPOC cuando únicamente se toman en cuenta los síntomas respiratorios. Por lo tanto, el diagnóstico de la EPOC basado solo en los síntomas respiratorios puede arrojar diagnósticos equivocados. En casi la mitad de los casos, los resultados de la espirometría generan modificaciones del tratamiento. No obstante, en un porcentaje muy bajo de pacientes ambulatorios se realiza la valoración de la función pulmonar mediante espirometría de acuerdo con las pautas GOLD.
El abordaje del paciente con EPOC debe ser multidimensional para optimizar el abordaje de la enfermedad. Además de la espirometría, es importante valorar la disnea, los síntomas respiratorios, la frecuencia de las exacerbaciones y las hospitalizaciones. Los pacientes con EPOC suelen modificar su estilo de vida para minimizar los síntomas de su enfermedad y esto enmascara la discapacidad. Las pautas GOLD proponen analizar al paciente con EPOC mediante cuestionario estructurados como la Prueba de Evaluación de la EPOC (PEE), la escala Medical Research Council modificada (mMRC), y cuestionarios basados en los síntomas como el Lung Function Questionnaire (LFQ), el cuestionario clínico de la EPOC (CCE) y el COPD-Population Screener (COPD-PS).
También es importante indagar sobre la gravedad y el número de eventos de EA-EPOC para reconocer el riesgo de exacerbaciones y optimizar la terapia farmacológica.
Una parte central del programa de tratamiento de la EPOC es que el paciente deje de fumar, ya que esto permite preservar a largo plazo la función pulmonar. Según algunos estudios, la confirmación de la EPOC y hacerle notar al paciente el grado de alteración de la función pulmonar mediante la espirometría anual duplicaría la tasa de abstinencia cuando se combina con la recomendación de dejar de fumar. Algunas investigaciones indican que los sujetos jóvenes, los pacientes con desventajas económicas y aquellos con EPOC leve son menos propensos a dejar de fumar. En algunos casos, los pacientes deben ser derivados a clínicas especializadas en el tratamiento de la dependencia a la nicotina.
Estudios habrían demostrado que la terapia de mantenimiento tendría efectos beneficiosos para el paciente y sería rentable. Sin embargo, muy pocos de ellos reciben el tratamiento apropiado según su gravedad de EPOC. Se estima que a menos del 20% de los sujetos con EPOC se les prescribe corticoides o broncodilatadores.
La rehabilitación pulmonar (RP) permite reducir los síntomas y mejorar la capacidad física y la calidad de vida de los pacientes con EPOC. Sin embargo, la minoría de los pacientes con EPOC participa en programas de RP.
Entre las estrategias para implementar los protocolos de tratamiento de la EPOC se encuentra la inclusión de herramientas de soporte de decisión clínica en las historias clínicas. Esto permitiría a los médicos seguir todas las recomendaciones de las pautas. Algunos autores concluyeron que este tipo de herramientas aumentarían la adhesión a las pautas GOLD en pacientes con EA-EPOC. Así como con otras enfermedades crónicas, en la EPOC el autocuidado y la educación del paciente serían fundamentales. Sin embargo, los resultados de los estudios son heterogéneos e incongruentes. El uso de tecnologías móviles y computarizadas para el autocontrol de la EPOC podría ser beneficioso. En la actualidad, los modelos de atención impulsados por el reembolso y el seguro para mejorar los resultados de la EPOC son tema de debate y necesitan ser estudiados más en profundidad. La clasificación actual de la GOLD permite a los médicos clínicos realizar un tratamiento individualizado del paciente con EPOC según su fenotipo. El papel de los eosinófilos para guiar la terapia de la EPOC no demostró tener efectos beneficiosos en estudios recientes. El uso del cigarrillo electrónico es un tema controvertido, ya que si bien se pensaba que era seguro y una alternativa interesante para dejar de fumar, estudios recientes demuestran lo contrario. En los Estados Unidos, el “vapeo” se ha asociado con lesiones pulmonares y múltiples fallecimientos.
Conclusión
La adopción de las pautas GOLD en la práctica clínica sería subóptima, con una variabilidad significativa en la implementación de diversos aspectos de las recomendaciones actuales. Los autores del presente estudio indican que existen numerosas soluciones posibles que podrían ayudar a mejorar la adhesión a las pautas GOLD actuales para el diagnóstico y el tratamiento del paciente con EPOC.