Cuidados paliativos

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a los Cuidados Paliativos como: “… el cuidado activo y total de las enfermedades que NO tienen respuesta al tratamiento curativo, siendo el objetivo principal conseguir la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus familias.”

Filosóficamente, el alivio del sufrimiento es el objetivo dominante de los cuidados paliativos. La tabla 1 describe los objetivos de los Cuidados Paliativos según la OMS.

Tabla 1

Objetivo de los Cuidados Paliativos según la OMS

• Alivio del dolor y otros síntomas
• No alargar ni acortar la vida
• Dar apoyo psicológico, social y espiritual
• Reafirmar la importancia de la vida
• Considerar la muerte como algo normal
• Proporcionar sistemas de apoyo para que la vida sea lo más activa posible
• Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y el duelo

El paciente terminal:

El objetivo médico primordial durante las etapas iniciales del cáncer es el de lograr la “cura o remisión”, lo cual generalmente implica la prescripción de tratamientos muy agresivos pero que son encarados en forma muy optimista. Sin embargo, cuando dichas terapias dejan de ofrecer beneficios o cuando los efectos adversos superan a los propios beneficios, el objetivo de tratamiento cambia y el paciente y/o el médico rechazarán la terapia agresiva.

Uno de los momentos más difíciles en el cuidado del paciente oncológico ocurre durante esta transición del tratamiento tradicional al tratamiento paliativo. Cuando la cura ya no es posible y cuando la enfermedad provoca sufrimiento al paciente, la medicina moderna considera válido un cambio de objetivo a fin de alcanzar “un período terminal y deceso confortable y tranquilo”.

En oncología, cuando un paciente con una neoplasia maligna ya no es susceptible de un enfoque terapéutico específico para su enfermedad, y la expectativa de vida es corta, se dice habitualmente que está en fase terminal.

En la práctica, decimos que estamos ante un enfermo terminal cuando existe un estado clínico que provoca expectativa de muerte en breve plazo. La tabla 2 resume los criterios diagnósticos de enfermedad terminal y los problemas que estos pacientes plantean.

TABLA 2:

El problema de la enfermedad terminal

a) Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable

b) Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.

c) Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.

d) Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico ante la posibilidad de muerte.

e) Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

Medidas Terapéuticas para los Síntomas más habituales:

Queremos hacer hincapié en la VARIEDAD de síntomas que representa una enfermad terminal y, por ende, en la VARIEDAD de terapéuticas contempladas en esta especialidad que cada vez cobra más importancia: CUIDADOS PALIATIVOS.

A continuación, se realizará un detalle más pormenorizado de los enfoques terapéuticos de la sintomatología descripta en la Tabla 3. 

Tabla 3

SINTOMATOLOGIA SUBSIDIARIA DE CUIDADOS PALIATIVOS

1. DOLOR
2. SINTOMAS DIGESTIVOS
3. SINTOMAS RESPIRATORIOS
4. ASPECTOS NEUROPSIQUIÁTRICOS Y PSICOLOGICOS.

Tal lectura tiene por objetivo recordar, una vez más, el amplio abanico terapéutico que implica el alivio de los síntomas mencionados.

1) Dolor

La selección de un tratamiento adecuado, deberá tener en cuenta el tipo de dolor:

• Dolor somático: es constante, intenso, bien localizado, opresivo y/o punzante (Ej. metástasis óseas).
• Dolor visceral: es constante, sordo y mal localizado (Ej. dolor secundario a infiltración pancreática o hepática).
• Dolor neuropático: es de naturaleza disestésica, constante y a veces con paroxismos lancinantes, punzantes o eléctricos (generalmente es por lesión del SNC o periférico)

La Guía de la OMS para el tratamiento del dolor, recomienda una pauta escalonada de tratamiento, según sea la intensidad de éste:

ESCALERA ANALGESICA PARA EL CONTROL DEL DOLOR (según la OMS)

Fármacos coadyuvantes (antidepresivos/ antiepilépticos/corticoides/etc): Su administración es muy importante, especialmente en el tratamiento del dolor neuropático, y está autorizada en cualquier de los 3 peldaños de la escalera analgésica de la OMS.

Importante: los bifosfonatos pueden considerarse como fármaco coadyuvante en el tratamiento del dolor óseo.

2) Síntomas digestivos

a) BOCA SECA

Síntoma referido en el 40% de los pacientes, causado por el mismo tumor o afectación de las glándulas salivares; o por causas indirectas como hipercalcemia, ansiedad y depresión, disnea, deshidratación e infecciones, la radioterapia sobre la cavidad oral, diferentes fármacos como anticolinérgios, opioides,diuréticos, anticonvulsivantes y la misma oxigenoterapia.

Medidas generales: 1)Reducir en lo posible los fármacos como anticolinérgicos; 2)Instruir al paciente sobre la higiene bucal (lavados c/4 hs.); 3)Aumentar la salivación en forma natural.

Tratamiento: 1)Utilización de saliva artificial preparados con carboxi-metilcelulosa en spray o hidrxopropilmetil celulosa.

b) CANDIDIASIS OROFARÍNGEA

La incidencia en pacientes hospitalizados es de 10%, hasta un 90% en las fases finales.

Son factores de riesgo la quimioterapia o radioterapia, tratamiento antibiótico, uso de corticoides y sequedad de boca

Tratamiento por vía tópica: enjuague con solución de nistatina 5ml, 6 v/día durante 14 días.

Tratamiento sistémico: fluconazol 200 mg el día 1 y 100 mg durante 7 a 14 días.

c)ANOREXIA-ADELGAZAMIENTO

Es el 2do. síntoma más frecuente en pacientes con cáncer avanzado, con una incidencia del 65-85%.

Medidas generales: 1) respetar los gustos del paciente y hacer la comida atractiva; 2) higienizar la boca antes de la comida; 3) añadir suplementos calóricos si se toleran; 4) realizar alimentación enteral sólo si hay dificultad para la ingesta, pero se mantiene el apetito y un buen estado general; 5) la alimentación parenteral presenta complicaciones y un costo elevado y no debe utilizarse en situación terminal.

Tratamiento: 1) el acetato de megestrol (160-320 mg/día) y el acetato de medroxi-progesterona (500-1000 mg/día) producen un aumento de la grasa corporal; 2) los gastroquinéticos como metoclopramida 10 mg/8 h, domperidona 10 mg/8 horas se usan para la náusea crónica y sensación de saciedad precoz.; 3) los corticoides produce un rápido aumento del apetito, aunque no mejoran el estado nutricional; 4) los cannabinoides también son eficaces pero los estudios son todavía escasos.

d) NAÚSEAS-VOMITOS:

Se presentan en un 60% de los casos terminales y son más frecuentes en el cáncer de mama, estómago y tumores ginecológicos. Ocurren en un 60% de los pacientes que reciben opiodes.

Medidas generales: 1) realizar profilaxis con fármacos antieméticos por vía oral 2) atender las posibles causas reversibles: gastritis, estreñimiento, etc.; 3) para la náusea instalada, utilizar la vía rectal o parenteral; 4)ante vómitos intratables, asociar antieméticos con mecanismo de acción diferente.

Tratamiento: La elección del antiemético dependerá de su mecanismo de acción, la causa del vómito y su presentación farmacológica.

1) Metoclopramida y domperidona,

2)Fenotiazinas: clorpromazina, levomepromazina y tietilperazina,

3) Butirofenonas (haloperidol),

4) Corticoides: dexametasona,

5) Anticolinérgicos: hioscina, escopolamina

6) Benzodiacepinas: (útiles para los vómitos por ansiedad)

7)Antihistamínicos: hidroxicina, difenhidramina.

h) Antagonistas de la serotonina: ondansentrón, granisetrón, tropisetrón (útiles para los vómitos por quimioterapia).

e) DISFAGIA

La incidencia en pacientes terminales es del 20%. Es muy importante poder diferenciar la disfagia (dificultad para tragar) de la odinofagia o deglución dolorosa producida por posible esofagitis por reflujo, o post-quimio/radioterapia, o por candidiasis.

Tratamiento: Si se debe al tumor, se puede utilizar una prótesis endoesofágica autoexpansible y en casos terminales se puede reducir la secreción de saliva mediante la escopolamina.

Los corticoides (dexametasona 8mg/día) pueden mejorar la sintomatología y los antiinflamatorios 
(indometacina 25 mg/8-12 h) son útiles en las esofagitis posradioterapia.

f) ESTREÑIMIENTO

Síntoma muy frecuente, presente en el 40% de los pacientes, especialmente si reciben opiodes.

Puede deberse al tumor mismo, a la situación clínica del paciente o al tratamiento farmacológico (opioides y anticolinérgicos).

A su vez, puede causar: dolor abdominal tipo cólico, obstrucción intestinal, impactación fecal con incontinencia urinaria, diarrea por rebosamiento e incontinencia, aumento de la anorexia y náusea crónica.

Profilaxis: 1) administrar laxantes al iniciar un tratamiento con anticolinérgicos u opioides; 2) prescribir actividad física al paciente; 3) estimular la ingesta de líquidos; 4) indicar el consumo de fibras; 5) dar masajes abdominales; 6) controlar otros síntomas del paciente, como hemorroides.

Tratamiento: la elección del laxante dependerá del mecanismo de acción, de las características del estreñimiento (si las heces son duras un emoliente, y si son blandas un estimulante del peristaltismo) y las preferencias del paciente. Se aconseja la asociación de varios laxantes y administrarlos en forma regular.

g) OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Puede ser parcial o completa, lo cual es difícil de distinguir clínicamente.

Cirugía: Valorar la cirugía, teniendo en cuenta:

1) edad, estado general y nutricional del paciente; 2) esperanza de vida superior a 2 meses; 3) ausencia de ascitis, masas abdominales palpables, metástasis a distancia, derrame pleural o estudios de laboratorio que sugieran fallo hepático; 4) ausencia de radioterapia abdominal previa; 5) el paciente no debe tener más de 1 cirugía previa por obstrucción; 6) deseo del paciente.

Si se sospecha obstrucción a varios niveles, debe desestimarse la cirugía.

Medidas Generales y Tratamiento:

1) no se recomienda la sonda nasogástrica y la hidratacion I.V. excepto cuando los vomitos son intratables; 2) la mejor vía de administracion es la subcutánea; 3) suspender los fármacos procinéticos y laxantes osmóticos; 3) controlar el dolor abdominal mediante morfina subcutánea e, incluso, el uso concomitante de un espasmolítico como la hioscina (20 mg c/6-8 h) o clorhidrato de escopolamina /0,5-1 mg/día)  

3) SINT.RESPIRATORIOS

a) DISNEA

De etiología múltiple. Se debe realizar un diagnóstica diferencial para aplicar el tratamiento.

Tratamiento: 1) ante un tromboembolismo pulmonar, se indican anticoagulantes (heparinas de bajo peso molecular); 2) ante un derrame pleural, puede ser beneficiosa una toracocentesis; 3) ante infiltración tumoral del parénquima pulmonar, se indican esteroides para mejorar la sintomatología; pero el tratamiento de elección es el cloruro mórfico asociado o no a benzodiacepinas, según la ansiedad del paciente.

b) RESPIRACIÓN ESTERTOROSA

Síntoma relacionado con la agonía, que ocasiona gran angustia a la familia.

Medidas Generales y Tratamiento:

Colocar al paciente en una posición adecuada para evitar la aspiración de secreciones bronquiales y limitar la hidratación artificial.

Están indicados los anticolinérgicos (clorhidrato de escopolamina 0,5-1 mg cada 4-6 horas por vía subcutánea, N-butilbromuro de hioscina 20 mg cada 6-8 horas por vía subcutánea).

4) Sint. Neuropsiquiátricos y psicológicos

  Datos de un estudio(*) sobre la prevalencia de los trastornos psiquiátricos en los pacientes con cáncer revelan que el 47% presentan trastornos mentales de los cuales:

• 68% son trastornos adaptativos (ánimo deprimido, ansioso o mixto)
• 13% presenta depresión mayor
• 8% tienen trastornos mental orgánicos,
• 7% presenta trastornos de la personalidad; y
• 4% presenta algún trastorno por ansiedad.

(*)”The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients”, Derogatis et al. JAMA 1983;249:751-757.

Factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones psiquiátricas:

1) Enfermedad avanzada: la incidencia del dolor, depresión y delirium aumentan a medida que avanza la enfermedad y el deterioro físico. En especial la presencia de dolor severo y crónico, dobla la probabilidad de desarrollar una complicación psiquiátrica.

2) Factores relacionados con la enfermedad: los pacientes con afectación del SNC por tumor primario o metástasis son susceptibles de desarrollar delirium o demencia; los pacientes con cáncer pancreático sufren depresión con más frecuencia; las alteraciones nutricionales, metabólicas y endócrinas pueden también provocar depresión o delirium.

3) Factores relacionados con el tratamiento: el uso de corticoides, algunos agentes quimioterápicos (vincristina, vinblastina, interferon, interleukina, metotrexate intratecal) y la radioterapia holocraneal se relacionan con el desarrollo de depresión, delirium o demencia. Las altas dosis de opioides pueden producir delirium.

4) Premorbilidad psiquiátrica

5) Factores Sociales: especialmente la actitud y comportamiento de la familia.

La sedación en Cuidados Paliativos puede tener una connotación especial ya que la intención de controlar algún síntoma físico, psicológico o provocar la pérdida de conciencias en ciertas situaciones dramáticas, puede precipitar la muerte en enfermos muy frágiles.

a) ANSIEDAD

Medidas generales: Son adecuadas las técnicas de relajación, imaginación e hipnosis. Controlar adecuadamente el dolor y otros síntomas que refiera el paciente.

Tratamiento: Se deben respetar 4 reglas para la administración de psicofármacos a un paciente oncológico: 1) empezar con dosis más bajas que en pacientes físicamente sanos; 2) aumentar la dosis más lentamente; 3) las dosis de mantenimiento serán bajas y 4) conocer bien los efectos secundarios y las interacciones con otros fármacos.

Benzodiacepinas (BZ-ver tabla): 1)De vida media muy corta: (midazolam) Es útil para la ansiedad y agitación terminal; se absorbe también por vía subcutánea. 2)De vida media corta/intermedia: (alprazolam, lorazepam y oxacepam). El lorazepam carece de metabolitos activos por lo cual se indica a pac. con disfución hepática; además produce amnesia anterógrada, lo que es útil para prevenir la ansiedad previa a la quimioterapia o procedimientos dolorosos. Las BZ de vida media corta pueden producir ansiedad rebote entre dosis en cuyo caso se deberán usar las BZ de acción prolongada. Sin embargo, con las BZ de vida media corta, el riesgo de depresión respiratoria es mínimo. 3)De vida media larga: (diazepan, cloracepato dipotásico y clonazepam). El clonazepam es útil para la ansiedad y síntomas de desrealización y despersonalización, en los trastornos mentales órganicos y como analgésico adyuvante en el dolor neuropático.

Neurolépticos: (haloperidol, clorpromazina y tioridacina) Están indicados en el tratamiento de la ansiedad si las BZ son insuficientes, si hay alucinaciones y se sospecha delirium y por tanto una etiología orgánica, o si hay temor a la depresión respiratoria que producen las BZ. 

Antidepresivos: (imipramina) Son eficaces cuando acompaña a la depresión.

b) DEPRESIÓN

Su incidencia varía entre 20-25% y aumenta a medida que avanza la enfermedad y el dolor.

Tratamiento:1) Psicoterapia individual o grupal / técnicas de relajación y distracción; 2) Psicofármacos: su eficacia en pacientes con cáncer ha sido claramente demostrado. Los antidepresivos más utilizados se detallan en la tabla adjunta, siempre teniendo en cuenta que las dosis inciales en estos pacientes son más bajas que en los pacientes sin enfermedad somática. La elección del antidepresivo deberá basarse en:

1) Sintomatología depresiva: si el pac. presente insomnio y agitación, se beneficiará con un antidepresivo sedativo como doxepina o trazodona. Si existe enlentecimiento psicomotor, la desipramina es el más indicado.

2) Situación somática: si el paciente padece estomatitis secundaria a radio-quimioterapia , retención urinaria o estreñimiento deben usarse los menos anticolinérgicos como desipramina, trazodone, nortriptilina o un ISRS. En pacientes con metástasis cerebral, es útil la nortriptilina. En pacientes con crisis comicial, no debe usarse la maprotilina. No debe asociarse la amoxapina con antieméticos porque se potenciaría el bloqueo dopaminérgico y aumentaría el riesgo de efectos extrapiramidales.

3) Vía de administración: si el pac. no puede tomar medicación por vía oral, se deberá considerar la vía intramuscular (amitriptilina y trazodona) sin pasar de 50 mg.

4) Esperanza de vida: si esta es de varios meses, se pueden utilizar antidepresivos tricíclicos. Si por el contrario se prevée una supervivencia corta, lo correcto es utilizar psicoestimulantes anfetamínicos que son eficaces en dosis bajas (2,5 a 5, mg /día).

5) Tratamientos antidepresivos previos: considerar los antidepresivos utilizados previamente con respuesta positiva. 
 

Otros antidepresivos:

Los ISRS son eficaces y tienen pocos efectos indeseables cardíacos y anticolinérgicos. Los efectos secundarios más frecuentes son náuseas, cefalea, diarrea y disminución del apetito. La sertralina tiene una vida media más corta e interacciona con menos fármacos que los anteriores por lo que se utiliza con frecuencia en estos pacientes.

La venlafaxina es un nuevo antidepresivo con menos efectos secundarios que los tricíclicos.

Los psicoestimulantes se usan en las fases terminales porque mejoran el apetito, generan una agradable sensación de bienestar y ayudan a los efectos sedantes de los opiáceos. En general, potencial la analgesia de los narcóticos y contrarrestan la sedación diurna.

c) INSOMNIO

Además del insomnio causado por la depresión y la ansiedad, en los pacientes con cáncer se suma el miedo a perder el control mientras se duerme y morir.

Es importante controlar el insomnio, ya que éste disminuye el umbral del dolor (que a su vez impide conciliar el sueño) y favorece la irritabilidad, la sensación de pérdida de energía y la preocupación del paciente acerca de su situación.

Medidas generales: aumentar la actividad diaria (terapia ocupacional), disminuir los ruidos nocturnos, crear un ambiente agradable con música suave, mantener alguna luz encendida y una temperatura adecuada.

Tratamiento: las benzodiacepinas (BZ) son los fármacos de elección (ver tabla de BENZODIACEPINAS). La duración del efecto buscado determinará si se utilizará una BZ de vida media corta, media o larga. Cuando la actividad hipnótica se quiera limitar al período nocturno, se utilizarán las BZ de vida media corta. Cuando el efecto de la BZ se quiera prolongar o cuando el insomnio está relacionado con un estado de ansiedad, se utilizarán BZ de vida media larga.

d) TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS

Este concepto agrupa una serie de trastornos mentales que tienen una causa conocida o sospechada, es decir una lesión cerebral u otra afección causante de disfunción cerebral, (generalmente es una complicación del tumor a nivel del SNC),

El delirium y otros trastornos mentales orgánicos se observan en el 15-20% de los pacientes hospitalizados con cáncer. Es el 2do. diagnóstico psiquiátrico más frecuente.

El delirium es más frecuente en los pacientes de edad avanzada y en fase terminal. Puede aparecer en un 75% de los pacientes la última semana de vida.

Es importante detectar el delirium en sus fases iniciales, a fin de obtener mejor respuesta al tratamiento. Los síntomas más frecuentes de delirium son: 1) Deterioro de la conciencia y de la atención (desde obnubilación hasta coma); 2)Trastornos cognitivos: a) alteración de la percepción con alucinaciones e ilusiones visuales y de predominio nocturno; b) alteración del pensamiento con ideas delirantes y angustiosas; c) alteración de la memoria reciente; d) alteración de la orientación en tiempo, espacio y persona; 3)Alteraciones psicomotoras: con hiperactividad y agitación (delirium hiperactivo) o hipoactividad y apatía (delirium hipoactivo);

4) Alteración del ciclo sueño-vigilia; 5) Alteraciones emocionales, con sensación de miedo, ansiedad o llanto.

A diferencia de la demencia, estas alteraciones se presentan de forma aguda, en horas o días y tienden a fluctuar durante el día y empeorar a la noche. El delirium suele ser reversible y superponerse o evolucionar a una demencia.

Medidas generales: a) Procurar un ambiente tranquilo, bien iluminado de día y con luz tenue de noche para evitar la desorientación y las alteraciones sensoperceptivas; b) organizar la visita médica y de familiares en un horario que permita al paciente orientarse en el tiempo; c) colocar calendarios, diarios o relojes para que el paciente se oriente. d) retirar cualquier objeto peligroso.

Tratamiento: Los neurolépticos vía oral o subcutánea son los fármacos de elección: haloperidol (dosis inicial de 0,5 c/8h), tioridacina (10 mg/día), clorpromazina (10 mg/día)

Evitar las benzodiacepinas y barbitúricos , los antihistamínicos y anticolinérgicos que aumentan la confusión.