Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
N-acetylcysteine in the Management of Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease de Ansari SF, Memon M, Brohi N, Tahir A integrantes de Liaquat University of Medical and Health Sciences, Jamshoro; Civil Hospital, Jamshoro; Jinnah Postgraduate Medical Centre Hospital, Karachi; Dow University of Health Sciences, Karachi; Pakistán

Los pacientes con exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica que recibieron N-acetilcisteína (600 mg dos veces por día), además del protocolo de tratamiento estándar, mostraron una mejoría significativa en los parámetros bioquímicos y clínicos, en comparación con un grupo control.

Introducción y objetivos
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es frecuente, tratable y prevenible, y está caracterizada por la limitación al flujo de aire por la vía aérea. La EPOC se desencadena por una respuesta inflamatoria a la exposición crónica de la vía aérea a gases nocivos o a partículas irritantes (como en fumadores). Se presenta con síntomas persistentes de la vía aérea. La EPOC es la tercera causa de muerte en todo el mundo. Su prevalencia en Asia es del 6%, y representa un fuerte impacto en la calidad de vida de los pacientes. Aproximadamente el 40% de los pacientes tiene restricciones laborales, el 20% presenta síntomas persistentes de la vía aérea y un 20% requiere internaciones por exacerbaciones agudas de la EPOC (EA EPOC). Las EA EPOC pueden precipitarse por tabaquismo, contaminación ambiental u otros estímulos nocivos. A medida que la enfermedad avanza, los ataques agudos se hacen más frecuentes y su gravedad aumenta.
Las recomendaciones internacionales indican que el tratamiento mucolítico y antioxidante con N-acetilcisteína (NAC), carbocisteína u otros mucolíticos puede mejorar el estado general de los pacientes y prevenir las EA EPOC. Varios estudios han evaluado en años recientes la eficacia de la NAC y su seguridad. El estudio PANTHEON mostró eficacia y seguridad del tratamiento, pero sus resultados fueron cuestionados por la presencia de factores de confusión, como el uso concomitante de corticoides inhalatorios y tabaquismo. En otro estudio aleatorizado y controlado con placebo, la NAC se administró como parte de un protocolo de tratamiento, pero no modificó las variables de resultado. Los expertos han avanzado en la hipótesis que la NAC puede ser selectivamente eficaz en las exacerbaciones de los pacientes con aumento en la producción de secreciones respiratorias, pero esto aún no pudo comprobarse. En otro estudio aleatorizado, controlado con placebo y a doble ciego, la NAC normalizó las concentraciones de mediadores inflamatorios (proteína C-reactiva [PCR], interleuquina-8 [IL-8]) y mejoró la expectoración en pacientes con EA EPOC.
En vista de la información existente, los autores llevaron a cabo un estudio para evaluar la influencia de la NAC en un protocolo de tratamiento de pacientes con EA EPOC.
Pacientes y métodos
Se trató de un estudio de intervención, prospectivo, realizado en un único centro en Pakistán, en 2018, en pacientes con EPOC internados por una EA. El estudio fue aprobado por el comité institucional de revisión de investigaciones y los pacientes firmaron un consentimiento informado.
En el estudio se incluyeron pacientes internados por EA EPOC, de cualquier sexo y edad, con obstrucción de la vía aérea por espirometría y con antecedentes de tabaquismo de 10 paquetes/año o más. Fueron excluidos del estudio los pacientes con asma, bronquiectasias, signos radiológicos de neumonía, comorbilidades que disminuyan la expectativa de vida (por ejemplo, cáncer metastásico), requerimiento de cuidados intensivos o asistencia respiratoria mecánica, o que hubieran recibido un mucolítico en la semana precedente.
Los pacientes recibieron el tratamiento detallado en el protocolo para EA EPOC, que incluye anticolinérgicos inhalatorios, agonistas beta inhalatorios, antibióticos por vía intravenosa y corticoides sistémicos. Las indicaciones precisas del tratamiento fueron dadas por el neumonólogo a cargo del paciente. Veinticinco pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir gránulos de NAC, en dosis de 600 mg dos veces por día, por vía oral (grupo NAC), y otros 25 recibieron solo el protocolo estándar de tratamiento (grupo control).
El criterio principal de valoración fue la mejoría en el perfil clínico y en las pruebas de laboratorio. Estas últimas incluyeron saturación de O2 (SaO2), presión parcial de O2 (PaO2) y presión parcial de CO2 (PaCO2). Las variables clínicas incluyeron disnea y sibilancias. Los parámetros de interés se registraron tres veces durante el estudio (al inicio, al tercer día de la intervención y al séptimo día o al momento del alta). Las variables continuas se expresaron como medias y desviaciones estándares. Se utilizó la prueba de la t para muestras independientes para comparar las variables de resultado en los grupos de NAC y control. Las variables categóricas se informaron como frecuencias y porcentajes, y se utilizó la prueba de chi al cuadrado para las comparaciones entre los grupos.
Resultados
Veintiún pacientes del grupo de NAC y 19 sujetos del grupo control completaron el estudio. El 65% eran hombres y el 35%, mujeres. La media de edad de los pacientes fue de 46.2 ± 10.7 años; los pacientes del grupo de NAC fueron algo más jóvenes. La duración de la EPOC fue de 10.6 ± 2.1 años; esta duración fue algo mayor en el grupo de NAC (diferencia no significativa). El 38% de los pacientes del grupo de NAC había estado internado por EA EPOC en el año previo, así como el 47% de los pacientes del grupo control. Los datos de laboratorio fueron similares entre los dos grupos al inicio del estudio.
En el grupo de NAC se observó una mejoría significativa de la PaO2, tanto en el día 3 (p = 0.03) como en el día 7 (p = 0.01). No hubo diferencias en la PaCO2 entre los dos grupos en el día 3, pero sí se observó mejoría significativa de la PaCO2 en el grupo de NAC en el día 7 (p = 0.007). Se registró también una mejoría significativa de la SaO2 en el grupo de NAC al séptimo día (p = 0.02). Los signos clínicos (disnea, sibilancias) y el requerimiento de O2 por cánula nasal mejoraron significativamente en el grupo de NAC.
Discusión y conclusiones
Este estudio controlado en pacientes con EA EPOC halló una mejoría significativa en los parámetros bioquímicos y clínicos en los pacientes que recibieron NAC (600 mg dos veces por día) además del protocolo de tratamiento estándar, en comparación con un grupo control.
Se han postulado tres mecanismos principales para el efecto beneficioso de la NAC. En primer lugar, actúa como un agente antioxidante; luego, es un agente mucolítico y, finalmente, tiene propiedades antiinflamatorias. La acción antioxidante se relaciona con el hecho de que actúa como un precursor reducido del glutatión, que es un antioxidante directo, así como un sustrato para otros antioxidantes. El papel de los radicales libres de oxígeno en la precipitación de la EA EPOC ya ha sido establecido previamente por estudios de exhalación de peróxido de hidrógeno. La NAC también degrada las proteínas tioladas, libera grupos tioles y otras proteínas con actividad antioxidante. La NAC rompe también los puentes disulfuro, lo que se relaciona con su actividad mucolítica. Las exacerbaciones graves y frecuentes de la EPOC se asocian con mayor producción de esputo y tos crónica.
Los efectos antiinflamatorios de la NAC han sido comprobados en estudios que han mostrado disminución de marcadores inflamatorios (PCR, IL-8) con el uso del agente.
Existen pocos datos para evaluar el impacto de la NAC en las EA EPOC. En estudios que compararon dosis bajas de NAC (600 mg/día) con dosis altas (1200 mg/día) y con placebo, solo las dosis altas mostraron efectos significativos. El papel beneficioso de la NAC en la prevención a largo plazo de las EA EPOC también ha sido informado previamente. Sin embargo, su utilización en los episodios agudos de exacerbaciones aún es controvertido. En este estudio, los autores mostraron los efectos positivos de las altas dosis de NAC en las EA EPOC.
Los investigadores reconocen algunas limitaciones de su investigación: no se trató de un estudio controlado con placebo, no pudieron incluirse algunos parámetros funcionales de la vía aérea, no se midieron los marcadores antiinflamatorio, y el tamaño de la muestra fue muy pequeño para generalizar las conclusiones.
En síntesis, una dosis alta de NAC (600 mg dos veces por día), agregada al protocolo de tratamiento estándar en pacientes con una EA EPOC, tendría resultados beneficiosos en términos de sibilancias, disnea y valores de PaO2, PaCO2 y SaO2

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