Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo

Efficacy of Nebulized Acetylcysteine for Relieving Symptoms and Reducing Usage of Expectorants in Patients with Radiation Pneumonitis de Han D-W, Ji W, Choi C-M y colaboradores integrantes de University of Ulsan College of Medicine, Seúl, Corea del Sur

En pacientes con neumonitis por radiación, la terapia con acetilcisteína por vía inhalatoria es eficaz para reducir la viscosidad del moco, ya que rompe sus puentes disulfuro en las glucoproteínas, por lo que mejora la expectoración y reduce la necesidad de expectorantes, sobre todo en los casos de gravedad.

Introducción
La radioterapia representa un pilar terapéutico importante en los pacientes con cáncer de pulmón y de esófago; sin embargo, la neumonitis por radiación es una de las complicaciones más graves en estos casos y no se dispone de tratamientos específicos.
La acetilcisteína es un mucolítico fuerte que se utiliza por vía oral o inhalatoria (por medio de nebulización). La acetilcisteína en nebulización es eficaz para reducir la viscosidad del moco y estimula la expectoración, dado que el agente rompe los puentes disulfuro en las glucoproteínas del moco. La radioterapia se asocia con daño de la mucosa y con supresión de la depuración mucociliar; los expectorantes son útiles para el alivio de la congestión y los síntomas asociados. Además, la N-acetilcisteína (NAC) ejerce efectos antioxidantes fuertes al aumentar la producción de glutatión. En función de estas propiedades se han investigado los efectos de la NAC en otras formas de neumonitis intersticial, incluida la fibrosis pulmonar idiopática, por lo que es razonable considerar que la administración de NAC por vía inhalatoria promueve la cicatrización y disminuye la progresión de la fibrosis en la neumonitis por radiación.
Hasta ahora ningún estudio analizó los efectos del tratamiento con NAC en nebulización (NAC-N) en la neumonitis por radiación en pacientes con cáncer de pulmón, objetivo del presente trabajo.
Pacientes y métodos
Se evaluaron de manera prospectiva 25 pacientes con cáncer de pulmón, asistidos en el Asan Medical Center de Corea del Sur, con diagnóstico de neumonitis por radiación en la tomografía computarizada (TAC) y síntomas asociados. Fueron excluidos los pacientes de más de 80 años y los que presentaban neumonía infecciosa, asma, edema pulmonar por insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica con volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) < 50% del valor esperado o con disnea grave (grado 2 de la clasificación del Medical Research Council), ya que estos pacientes por lo general reciben tratamiento con broncodilatadores o mucolíticos que pueden afectar los resultados de las variables evaluadas en el presente trabajo. Se tuvieron en cuenta la edad, el sexo, el peso corporal, la talla, el tabaquismo, el estado general según la escala del Eastern Cooperative Oncology Group, el antecedente de tratamiento con expectorantes, el tipo de cáncer de pulmón y el grado de la neumonitis por radiación. Los pacientes fueron reunidos entre 2015 y 2017. El grupo control incluyó 106 sujetos con neumonitis por radiación diagnosticada en la TAC tratados con corticoides por vía oral. Se ha sugerido que el sistema mucociliar se recupera en el transcurso de los 3 meses a un año del inicio del daño; además, los efectos antioxidantes podrían atenuarse cuando termina el proceso patológico, motivos por los cuales se excluyeron los individuos en quienes el intervalo entre el diagnóstico de neumonitis por radiación y la utilización de NAC-N fue de más de un año.
Los pacientes asignados al grupo de tratamiento activo recibieron 4 ml de NAC-N, tres veces por día, durante 12 semanas, además de asesoramiento para el uso de los nebulizadores y acerca de los efectos adversos. En cada control se analizaron los efectos adversos, la adhesión a la terapia y el uso adicional de expectorantes. Los síntomas se evaluaron con una escala de 0 a 4 puntos (0 = ausencia de síntomas; 4 = síntomas muy graves). Mediante espirometría se determinó el VEF1 y la capacidad vital forzada (CVF). Se realizaron análisis por subgrupos según la gravedad de la neumonitis por radiación en los grupos de tratamiento activo y de control. Específicamente, se analizaron pacientes tratados con corticoides, en quienes la neumonitis por radiación ocupaba más del 10% de un único campo pulmonar en la TAC.
Las comparaciones entre los grupos en el uso de corticoides y expectorantes se realizaron con pruebas de la t.
Resultados
En el grupo de NAC-N se evaluaron 20 hombres y 5 mujeres de 62.4 años en promedio. Dos sujetos refirieron dolor en la cavidad bucal como consecuencia de la mucositis oral; un paciente presentó edema facial, uno tuvo obstrucción nasal y otro, refirió cefalea; no se registraron efectos adversos graves. El tratamiento con NAC-N no debió interrumpirse de manera prematura en ningún caso por efectos adversos. Cuatro pacientes abandonaron el seguimiento después de la primera visita.
Los puntajes promedio de gravedad de la tos, la disnea y el malestar torácico disminuyeron con el transcurso del tiempo; sin embargo, las modificaciones no fueron estadísticamente significativas. El puntaje promedio de gravedad de la tos se redujo de 1.24 a 1.19 (p = 0.67), en tanto que los de la disnea y el malestar torácico disminuyeron de 1.05 a 1.0 (p = 0.33) y de 0.52 a 0.48 (p = 0.33), respectivamente. No se registraron cambios significativos en la CVF (p = 0.59); sin embargo, se comprobó una reducción estadísticamente importante de 1.10 a 0.95 (p = 0.08) en la gravedad del esputo (viscosidad). En la primera visita, el 76.2% (n = 16) de los pacientes refirió requerir expectorantes adicionales; ningún participante utilizaba estos fármacos al momento de la última visita.
En el grupo control se analizaron 101 pacientes sometidos a radioterapia por cáncer de pulmón, pero no tratados con NAC-N; 37 de ellos recibían corticoides por la neumonitis por radiación. No se registraron diferencias entre los grupos en la duración del tratamiento con corticoides y expectorantes. La duración promedio del uso de expectorantes en los pacientes asignados a NAC-N fue de 67.8 días, en comparación con 54.5 días en el grupo control (p = 0.54). La duración promedio del tratamiento con esteroides fue de 57.6 días en el grupo de NAC-N (n = 10), en comparación con 69.1 días en el grupo control (n = 37; p = 0.42).
El análisis en el subgrupo tratado con corticoides y en quienes la neumonitis por radiación ocupó más del 10% de un campo pulmonar en la TAC en el momento del diagnóstico mostró una duración promedio del tratamiento con expectorantes de 37.2 días en el grupo de NAC-N, sustancialmente menor que la que se registró en el grupo control (de 78.1 días; p = 0.07).
Discusión y conclusión
Por primera vez, en el presente estudio se analizaron los efectos del tratamiento con NAC-N en pacientes con neumonitis por radiación; los resultados sugirieron el beneficio potencial del tratamiento en términos del alivio de la gravedad de los síntomas (particularmente, la viscosidad del moco) y la reducción del uso de expectorantes, sobre todo en los pacientes con neumonitis por radiación grave en la TAC. Ningún paciente asignado a NAC-N requirió tratamiento adicional con expectorantes.
El tratamiento con amifostina, un fuerte depurador de radicales libres de oxígeno, parece útil en pacientes con neumonitis y esofagitis por radiación; sin embargo, este fármaco se asocia con numerosos efectos adversos, como náuseas, vómitos y toxicidad cardiovascular. La pentoxifilina evita el daño pulmonar inducido por la radioterapia, pero el tratamiento es difícil de aplicar en la práctica diaria. La NAC-N se utiliza desde hace mucho tiempo y representa una excelente opción de terapia en los pacientes con neumonitis por radiación; además, el tratamiento es bien tolerado.
Los resultados del presente trabajo confirmaron los hallazgos de un estudio previo, en el cual la NAC por vía inhalatoria se asoció con efectos beneficiosos sobre la estabilidad de la CVF y la capacidad de difusión de monóxido de carbono en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática. La NAC también se asoció con mejoría de la supervivencia libre de trasplante en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática con anticuerpos antinucleares. La información en conjunto sugiere que los efectos antioxidantes y expectorantes de la NAC son eficaces contra las enfermedades pulmonares inflamatorias fibróticas, como la neumonitis por radiación.
El tamaño reducido de la muestra fue la limitación principal para tener en cuenta en el presente ensayo; además, la investigación no fue aleatorizada, de modo que los pacientes del grupo control se identificaron a partir de la revisión de las historias clínicas. En este contexto, cabe la posibilidad de que hayan existido diferencias en la gravedad y la magnitud de la neumonitis por radiación entre los grupos. Aunque solo se analizaron pacientes que requerían tratamiento con corticoides (con la finalidad de reducir las diferencias entre los grupos en relación con la gravedad de la enfermedad pulmonar), es sabido que la gravedad y el pronóstico están influidos, también, por otros factores. Todos los participantes tratados con NAC-N presentaban síntomas leves, un fenómeno que pudo complicar la interpretación de los hallazgos en relación con los puntajes sintomáticos y la CVF. Según los investigadores, se requieren estudios futuros con muestras más amplias de pacientes para demostrar con certeza la eficacia del tratamiento con NAC-N en los pacientes con neumonitis por radiación.
En conclusión, se comprobó que el uso de NAC-N se asocia con efectos beneficiosos en pacientes con neumonitis por radiación, especialmente en términos del alivio de la gravedad de la expectoración y del uso adicional de expectorantes, sobre todo en pacientes con enfermedad grave.

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