Unidad Temática Comentada Nº3

RG Priest y R. Cludyts
Zolpidem: an update of its pharmacological properties and therapeutic place in the management of insom

H. Freeman, A. J. Puech, T. Roth, editores.
Elsevier, Paris, 1996

Evaluación subjetiva de la eficacia del zolpidem

El laboratorio de sueño permite realizar un análisis objetivo de las variables del sueño, así como caracterizar los efectos de fármacos hipnoticos sobre su duración y estructura. Empero, la complejidad de esta metodología y los costos elevados tienden a limitar el número de pacientes que pueden ser incluídos en estudios realizados en ese entorno,
Una alternativa a esta metodología es determinar las características del sueño de acuerdo a las impresiones del paciente, utilizando técnicas de valoración subjetivas.
Durante los últimos 10 años se ha valorado en numerosas ocasiones el efecto del zolpidem en pacientes con insomnio, utilizando técnicas de carácter subjetivo.
Estudios no comparativos con pacientes externos (outpatients)
Se han realizado numerosos estudios abiertos (single-blind) no comparativos, donde se caracterizaron la latencia para el comienzo del sueño, así como el número de despertares nocturnos, el tiempo total de sueño y la "calidad del sueño" en pacientes con insomnio que recibieron zolpidem.
Ahrens (1993) publicó hallazgos correspondientes a un estudio multicéntrico realizado por médicos generalistas, que incluyó 30.043 pacientes y donde se evaluaron la eficacia, la tolerabilidad y la aceptabilidad del zolpidem. El estudio tuvo una duración de 20 días e incluyó adultos jóvenes, adultos mayores y ancianos que presentaban un insomnio crónico. El zolpidem fue administrado a la dosis de 10 mg (5mg en pacientes con disyunción hepática o renal leve o moderada, o mayores de 65 años). Durante el décimo y el vigésimo día los pacientes registraron las impresiones subjetivas relativas a la calidad de su sueño, el grado de alerta diurno y los efectos adversos. Al final del estudio fueron nuevamente evaluados por los médicos tratantes.
Un 84,6% de los pacientes señalaron que la calidad de su sueño fue "buena" o "muy buena" en el día 20. Además, el grado de alerta durante las primeras horas de la mañana fue "bueno" o "muy bueno" en el 87,7% de los casos. Los médicos tratantes indicaron que la eficacia del zolpidem fue "buena" o "muy buena" en el 88,5% de los pacientes. No se observaron diferencias en la eficacia entre adultos jóvenes y ancianos.
Cluydts y col. (1993) coordinaron un estudio multicéntrico donde se caracterizó la eficacia del zolpidem (10 mg) en pacientes con un insomnio crónico. Se comparó la información del día previo al inicio del tratamiento (línea de base), con la correspondiente a los días 1 y 21 del período de administración de zolpidem. Los pacientes llevaban un diario que incluyó información sobre la latencia para el comienzo del sueño, la duración de los despertares nocturnos, la presencia de despertares precoces, el tiempo total de sueño, la calidad del sueño y el grado de alerta durante el día. Los pacientes incluídos en el estudio no habían utilizado hipnóticos durante el mes previo. El tratamiento con zolpidem produjo una mejoría significativa de todas las variables señaladas más arriba.
En un estudio de larga duración realizado en Francia por Sauvanet y col. (1998) se estudió el desarrollo de tolerancia y dependencia al zolpidem. El estudio tuvo una duración de 6 meses. La dosis inicial de 10 mg de zolpidem permaneció incambiada a partir del primer mes de tratamiento. No se observaron síntomas de retiro al suspender el tratamiento con el hipnótico.
Estudios comparativos con Pacientes externos
Priest y col. (1997) y Fullerton y Frost (1992) analizaron estudios doble - ciego donde compararon varias dosis de zolpidem con un placebo. El zolpidem en dosis de 10 mg mejoró en forma significativa todos los parámetros del sueño estudiados.
Pagot y col. (1993) condujeron un estudio comparativo que incluyó pacientes psiquiátricos internos y externos, y donde se administraron zolpidem (20 mg) o triazolam (0.5 mg). Se realizaron controles durante los 4 días previos a la administración de los hipnotices, así como durante los días 8, 15, 30, 45, 60, 75 y 90 del tratamiento con los fármacos. El estudio tuvo una duración de 3 meses. Se observó un aumento del tiempo total de sueño, una disminución de la latencia para el comienzo del sueño, y una mejoría del alerta al despertar. No se observaron síntomas de retiro o dependencia durante el tratamiento con zolpidem.
Walsh y col. (1995) compararon zolpidem (10 mg) con trazodona (50 mg) y placebo en pacientes con insomnio primario crónico. Ambos fármacos fueron más efectivos que el placebo en reducir la latencia para el comienzo del sueño y prolongar su duración. La eficacia del zolpidem fue significativamente mayor en comparación con la trazodona.
Estudios con Pacientes hospitalizados
Es frecuente observar un insomnio en pacientes hospitalizados, el cual puede estar relacionado con la afección que motivó su internación, la medicación que están recibiendo o el ambiente hospitalario (ruido, luz).
Licciardello y Licini (1992) publicaron un estudio abierto que incluyó un número elevado de pacientes hospitalizados, donde se determinó la eficacia y la tolerabilidad del zolpidem. Los pacientes presentaban un insomnio de carácter moderado o severo. Se excluyeron pacientes con afecciones neuropsiquiátricas o somáticas (cardiovasculares, respiratorias, hepáticas, renales) severas. Durante el tratamiento con zolpidem 10 mg se observó una mejoría marcada de la latencia para el comienzo del sueño, el número de despertares, el tiempo total de sueño, la calidad del sueño y la sensación al despertar por la mañana.
En el estudio de Frattola y col. (1990) se administró zolpidem a pacientes del sexo femenino hospitalizadas, que presentaban una distimia o un trastorno de ansiedad junto con la afección que motivó su internación. La mayoría de las pacientes presentaban dificultad para iniciar y mantener el sueño durante los dos meses previos al inicio del estudio. Todas las variables vinculadas al inicio y el mantenimiento del sueño mejoraron significativamente durante el tratamiento con zolpidem.

Comentarios:

Los estudios que utilizaron métodos subjetivos (percepciones de los pacientes) para caracterizar el efecto del zolpidem (10 mg) en pacientes externos y hospitalizados con un insomnio crónico, fueron unánimes en demostrar la eficacia del fármaco en esta situación clínica. En ese sentido, las variables del sueño vinculadas a su inicio (latencia para el comienzo del sueño) y mantenimiento (número de despertares, duración del sueño, despertar precoz), así como la sensación al despertar y el grado de alerta durante las primeras horas de la mañana mejoraron significativamente. No se observó tolerancia al efecto hipnótico del zolpidem, es decir que no fue necesario incrementar la dosis durante la administración del fármaco por períodos de hasta 6 meses. Tampoco se comprobó el desarrollo de dependencia. Todas estas características diferencian al zolpidem de los hipnoticos benzodiazepínicos, para los cuales se ha demostrado tolerancia al efecto terapéutico y desarrollo de dependencia en alrededor del 30 - 40% de los pacientes que reciben esta medicación por períodos prolongados.

Prof Dr. Jaime Monti