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Fichas Bibliográficas Seleccionadas

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Beneficios observados en pacientes con IAM y disfunción VI


Durante la década de los años 80 se conocieron los resultados de varios ensayos clínicos que demostraron, de una manera concluyente y homogénea, los importantes beneficios obtenidos mediante el tratamiento con diversos betabloqueantes, cuando se indicaban precozmente luego de un infarto agudo de miocardio (IAM). Agentes tales como timolol, propranolol, atenolol o metoprolol, redujeron la mortalidad durante el seguimiento en el orden del 20 al 30%. A partir de entonces, se adoptó como norma el tratamiento con betabloqueantes en todos los pacientes que hubieran sufrido un IAM y no presentasen contraindicaciones para su empleo. Debe hacerse notar que estos resultados se obtuvieron a pesar de que por esa época sólo una reducida proporción de pacientes recibían tratamientos tales como aspirina, inhibidores de la enzima convertidora (IECA), trombolisis o angioplastia coronaria, que posteriormente fueron reconocidos como determinantes de reducción sustancial de la morbimortalidad en el IAM a corto y mediano plazo.

En aquellos años tampoco se habían difundido los estudios que demostraron los beneficios del tratamiento betabloqueante en la insuficiencia cardíaca, y más bien había cierta resistencia a emplearlos libremente en pacientes con disfunción ventricular. Recién hacia fines de la década de los 90 se publicó la serie de trabajos que mostraron la utilidad de los betabloqueantes en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, en diversas clases funcionales. Inicialmente el carvedilol y posteriormente el metoprolol y el bisoprolol fueron ensayados en grandes estudios multicéntricos y demostraron reducciones de la mortalidad del orden del 30 %, en pacientes tratados según las mejores prácticas de uso.

Un hiato importante quedaba sin aclarar: ¿Los betabloqueantes son seguros y efectivos en los pacientes que están cursando un IAM y presentan disfunción ventricular izquierda?. Esta pregunta es la que se propuso responder el estudio CAPRICORN (Carvedilol Post-infaRct survival Control in LV dysfunctioN).

Se trató de un ensayo prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, llevado a cabo en 163 centros de 17 países de Europa, Oceanía e Israel. Se incluyeron 1959 pacientes con IAM y fracción de eyección menor de 40% (promedio: 32.8%). Estaban tratados con IECA y diuréticos, según indicaciones precisas. Los criterios de exclusión más importantes fueron: insuficiencia cardíaca descompensada, requerimiento de diuréticos o agentes inotrópicos intravenosos, angina inestable, presión sistólica inferior a 90 mmHg, frecuencia cardíaca inferior a 60 latidos por minuto, diabetes descompensada y necesidad de tratamiento con agonistas beta2 o betabloqueantes por otras razones.

Los pacientes comenzaron a recibir 6.25 mg de Carvedilol o placebo, 3 a 21 días luego de su admisión a la Unidad Coronaria, hasta alcanzar una dosis de 25 mg, dos veces por día. El punto final primario original fue mortalidad total, aunque en el curso del estudio el comité de monitoreo notó que la mortalidad era menor que la esperada. Por ese motivo se dicidió adoptar como segundo punto final primario a la combinación de mortalidad total más hospitalización cardiovascular (que era el primer punto final secundario preespecificado). El seguimiento medio fue de 1.3 años. La tabla 1 muestra los principales resultados del estudio CAPRICORN.

TABLA 1 Principales resultados del estudio CAPRICORN

	Carvedilol	Placebo	Riesgo relativo (IC 95%)	p<
Puntos finales primarios
Mortalidad total	12%	15%	0.77 (0.60-0.98)	0.03
Mortalidad total o internación cardiovascular	35%	37%	0.92 (0.80-1.07)	0.29
Otros puntos finales importantes
Mortalidad cardiovascular	11%	14%	0.75 (0.58-0.96)	0.02
Infarto de miocardio no fatal	3%	6%	0.59 (0.39-0.90)	0.01
Mortalidad total o infarto de miocardio no fatal	14%	20%	0.71 (0.57-0.89)	0.02

Como se puede apreciar, Carvedilol mejoró sustancialmente el pronóstico de los pacientes enrolados, dado que redujo la incidencia de la mortalidad total en un 23%, la mortalidad cardiovascular en un 25%, el IAM no fatal en un 41% y la combinación de muerte o IAM no fatal en un 29%, en todos los casos con diferencias estadísticamente significativas. El 74% de los pacientes alcanzaron la meta fijada de 25mg, 2 veces al día. La tasa de abandono fue cercana a la quinta parte de los pacientes, tanto en el grupo tratado como en el grupo control, sin diferencias significativas.

Estos resultados cierran la brecha que permanecía como una incógnita en el espectro de la aplicación clínica de los betabloqueantes: la asociación de IAM con disfunción ventricular izquierda. No sólo esta indicación es segura, dado que se observó la misma tasa de abandono por efectos adversos en ambos grupos, sino que los pacientes que recibieron la droga activa mejoraron su sobrevida y tuvieron menos eventos coronarios graves. Debe recalcarse sin embargo, que aún persiste la inhibición de la indicación de betabloqueantes en el subgrupo de los pacientes más graves: aquellos con insuficiencia cardíaca clínicamente descompensada, hipotensos, bradicárdicos o que requieran terapéutica intravenosa con diuréticos o inotrópicos. De cualquier modo, los pacientes enrolados en el estudio CAPRICORN, fueron más graves que los incluidos en los anteriores estudios de betabloqueantes en el IAM, por lo cual el número absoluto de vidas salvadas fue mayor. Por otra parte, durante los 20 años que transcurrieron desde la publicación de aquellos, se introdujeron tratamientos que determinaron una mejoría sustancial del pronóstico de los pacientes portadores de IAM (aspirina, IECA, trombolisis, angioplastia), que fueron empleados en gran parte de los pacientes incluidos en el estudio CAPRICORN. El beneficio del Carvedilol fue adicional al obtenido por estas intervenciones terapéuticas.

No existen estudios similares al CAPRICORN con otros betabloqueantes. Cabe preguntarse si en pacientes con IAM y disfunción ventricular izquierda, los beneficios observados en este ensayo constituyen un efecto específico o un efecto de clase. A pesar de que en otras situaciones (IAM, insuficiencia cardíaca crónica) varios betabloqueadores demostraron resultados similares, mientras no se disponga de evidencias concretas en este grupo de pacientes, el agente a utilizar debería ser el carvedilol, particularmente por las conocidas características propias que lo diferencian: bloqueo alfa adrenérgico, efecto antioxidante y anti apoptosis.



Gador S.A. agradece muy especialmente al Prof. Dr. Jorge Lerman* por su participación en la elaboración de los contenidos de esta ficha.

* Profesor adjunto de Medicina Interna (UBA), Jefe de División Cardiología del Hospital de Clínicas José de San Martín (UBA).