Figura 11: Mecanismos de la hipercalcemia

A todo esto hay que agregar la deshidratación, con disminución del volumen plasmático y del filtrado glomerular. Ello conduce a la insuficiencia renal, que va a contribuir al aumento de la calcemia.

Los principios de tratamiento de la hipercalcemia maligna incluyen la rehidratación con infusión salina, de 2 a 4 litros por día, aproximadamente. La inducción de la diuresis sódica con diuréticos del tipo furosemida en la actualidad está un poco dejada de lado porque puede llevar a desequilibrios salinos importantes. La calcitonina sí se puede usar por su acción inmediata (tiene una acción rápida pero fugaz) siendo éste su inconveniente mayor, pero puede ser combinada con bisfosfonatos para prolongar el efecto. Además se ha utilizado la mitramicina, aunque hoy también se ha dejado de lado por su acción tóxica sobre el riñón y el hígado. Se emplean también los glucocorticoides y en algunos casos los agentes inhibidores de las prostaglandinas.

Ejemplificamos un esquema de tratamiento de la hipercalcemia:
1) La hidratación, por ejemplo, de 200 a 300 ml/h.
2) Las calcitoninas, se pueden administrar 4 unidades por kilogramo de peso corporal c/12hs.
3) Prednisona, de 40a 60 mg/día.

Nuestra mayor experiencia es, sin embargo con el pamidronato (APD) por vía intravenosa. El siguiente es un esquema propuesto de tratamiento:

• Cuando la calcemia está entre 12 a 14mg/dl, se administra APD en infusión única, de 30 a 60mg (2 a 4 ampollas).
• Cuando la calcemia supera los 14 a 16mg/dl, se administran 60 a 90mg (4 a 6 ampollas) y,
• Cuando la calcemia es mayor de 16mg/dl, se administran 90mg de pamidronato en infusión.

En el estudio clásico de Harinck y Bijvoet, del año 1987, se demuestra el efecto dosis- dependiente del pamidronato en infusiones endovenosas. Al administrar 15mg, durante 10 días consecutivos, se provoca el descenso rápido de la calcemia, a partir de calcemias de 16, 14, o 12mg/dl. Los niveles normales de calcemia se alcanzan lógicamente antes cuando las cifras basales son de 12mg, algo más lentamente con las de 14mg y las de 16mg requieren un plazo mayor aún.
El calcio urinario está elevado en todos los pacientes previo al tratamiento, después con pamidronato desciende prácticamente en todos los casos.

Otro bisfosfonato, de relativamente reciente investigación, es el ibandronato, cada vez más utilizado en el tratamiento de las hipercalcemias. Tiene la ventaja de que se puede administrar en dosis únicas, inclusive en una sola inyección. Un grupo de pacientes tratados con dosis distintas, de 2mg, 4mg, y 6mg respectivamente, alcanza valores de normocalcemia, con las dos dosis mayores, siendo todas calcemias que parten de los 14mg/dl aproximadamente. La respuesta no es tan buena con la dosis mínima que es de 2mg y por ello se reserva esta dosis para las hipercalcemias de alrededor de 12mg/dl.

Pamidronato en el Carcinoma de Paratiroides
Relatamos la experiencia obtenida en el Hospital de Clínicas, en la Sección de Osteopatías, con pacientes que presentan carcinoma de paratiroides. El cáncer de paratiroides es una de las causas menos frecuente de hiperparatiroidismo primario, se calcula en alrededor del 1% de los casos, pero da lugar a hipercalcemias severas, que es una de las causas de muerte en estos pacientes y requiere tratamiento correcto.

La figura 12 muestra la evolución de 3 pacientes de entre 31 y 59 años de edad tratados con pamidronato por presentar hipercalcemia severa provocada por carcinoma paratiroideo. Se administraron 250cm3 de solución salina por vía endovenosa durante 2hs, conteniendo entre 0,45 a 0,50mg/kg/día de pamidronato. Dos de los pacientes recibieron 6 y el otro 9 infusiones. Se efectuaron determinaciones de calcemia, fosfatemia, calciuria de 24hs, calcio iónico, hidroxiprolina urinaria y PTH sérica.

Datos clínicos de los pacientes:
El 1er paciente, de 31 años, sexo femenino, con una evolución de su carcinoma de 3 años, presentaba metástasis locales y metástasis a distancia, signos radiológicos positivos, litiasis renal, la creatinina sérica de 1,1mg/dl, la PTH sérica de media molécula 4900U con un valor normal de hasta 90U.
El 2do paciente, de 58 años, femenino, 1 año de evolución de su enfermedad, metástasis solamente locales, sin signos radiológicos ni litiasis renal, la creatinina estaba en 1,2mg/dl y la PTH sérica en 1.100U.
Y el último paciente, de 59 años, sexo masculino, con 3 años de evolución, presentaba metástasis locales, sin lesiones a distancia, signos radiológicos positivos, tenía litiasis renal, una creatinina de 1,4mg/dl y la PTH sérica de 850U.
En la figura 13, se ven las respuestas del efecto de la administración del pamidronato. En promedio, la dosis dada fue de 0,47 mg/kg de peso corporal. El calcio sérico bajó de 15,7 a 11,7mg/dl; el calcio ionizado de 8,1 a 5,5mg/dl; el fósforo de 2,0 a 1,8mg/dl; y la PTH sérica se mantuvo sin cambios, de 2283 a 2566U. Es decir que el medicamento no actúa sobre la secreción de PTH, inclusive el calcio urinario desciende de 478mg/24hs a 229mg/24hs. Este último dato es importante porque a diferencia de otros tumores el carcinoma de paratiroides actúa sobre el riñón, la PTH promueve un aumento de la resorción tubular del calcio, entonces las respuestas no son las mismas que en los tumores predominantemente osteolíticos. En esta situación siempre debe esperarse un efecto parcial de los antiosteolíticos como el pamidronato. La hidroxiprolina urinaria también descendió de 204 a 117mg/dl.