Dr. Victor Montangero
Doctor en Odontología de la Universidad de Buenos Aires.
Coordinador del Grupo de Osteología Maxilar del Instituto de Investigaciones Metabólicas (IDIM)

Conocer la calidad de los huesos y su utilidad mecánica derivada es esencial para que el odontólogo moderno planifique estrategias de intervención y pronostique resultados a largo plazo. Considerando que muchos pacientes demandadores de prácticas odontológicas son personas con problemas metabólicos del hueso, estas prestaciones son cada día más apreciadas. Aquí resumiremos sus fundamentos y las técnicas ya disponibles para la exploración osteológica de los huesos maxilares.

COMPOSICION Y FUNCION DE LOS HUESOS

Una de las funciones mecánicas del hueso es la de comportarse como palanca permitiendo, con la acción neuro-muscular, el desplazamiento del cuerpo en el espacio. La rigidez es la propiedad fundamental para cumplir con esta función. La rigidez es la capacidad de resistir a fuerzas deformadoras y está determinada en cada hueso por dos factores principales: 1) la cantidad de material mineralizado y 2) la estructura en que está dispuesto ese material.
Existe un valor normal de deformación constante para todos los huesos, que es del 2% de su longitud. Cuando un hueso es sometido a una fuerza de esa magnitud deformadora, recupera su forma original una vez suprimida la carga. Decimos entonces que se produjo una deformación de tipo elástica. En este caso, la fuerza del estrés mecánico que originan su material y estructura tiene la misma magnitud que la fuerza deformadora. Fuerzas mayores producen una deformación mayor pero, una vez retirada la carga, el hueso no vuelve a su forma habitual dado que se producen microlesiones (microcracks). Estamos en este caso frente a una deformación plástica. Con fuerzas superiores se produce una deformación extrema que lleva a la fractura o al aplastamiento. Un hueso poco rígido puede sufrir deformaciones plásticas y hasta aplastamientos con cargas bajas. Esto sucede en las personas con osteopenias u osteoporosis.
La rigidez es una propiedad mecánica que no depende de la masa ósea, sino que depende de la calidad mecánica del material y de la arquitectura espacial. En el caso del hueso, la calidad del material esta dada por el grado de su mineralización y microarquitectura (incluyendo la porosidad, conectividad y grosor material), mientras que la arquitectura espacial es brindada por el tipo de cortical y la cantidad del hueso trabecular en un volumen determinado. La macro y microarquitectura ósea esta regulada por un mecanostato óseo, la calidad del material (mineralización), por el metabolismo fosfocálcico, vitamina D y hormonas.
La osteopenia y las enfermedades fragilizantes conducen a que el tejido óseo sea frágil y quebradizo. La misma debilidad estimula el constante recambio metabólico, obligando a la resorción progresiva del hueso. Ni la mineralización ni la estructura son componentes permanentes o uniformes en la totalidad de cada hueso. Es importante conocer entonces qué datos específicos pueden brindarnos los elementos de diagnóstico disponibles para explorar el hueso, acerca de estas dos variables.

RADIOLOGIA

Es el método de diagnóstico mediante el cual se pueden obtener imágenes macro y microanatómicas del interior del cuerpo humano, aprovechando las diferentes densidades que ofrecen los tejidos al pasaje de los Rayos X (radiolucidez - radiopacidad). El diagnóstico se realiza por apreciación sensorial de las diferencias de tonos y sombras sobre una película.
Ante la necesidad de mejores imágenes diagnósticas, se han perfeccionado las técnicas hasta la actual tomografía computada, mediante la cual se logran imágenes digitales y reconstrucciones tridimensionales 3D.

La figura 1 nos muestra en una reconstrucción 3D de un cm3 de hueso las distintas densidades que pueden encontrarse en distintas partes de los maxilares.

En función de las distintas densidades del hueso, dientes y tejidos blandos, se obtienen imágenes que permiten conocer la forma, disposición y relaciones de la pieza a estudiar. El método radiológico brinda un conocimiento anatómico de la zona ósea estudiada y de la lesión patológica, y sobre alteraciones en su estructura, formaciones y deformaciones.
En lo que a densidad ósea se refiere (calidad del material-grado de mineralización), es muy poca la información que se puede obtener. Pese a la utilización de fantomas o escalas absorciométricas comparativas de la radiopacidad, como la de Hunfield, sólo una pérdida superior al 40% de la mineralización puede ser detectada visualmente por este método.
La radiología por medio de la tomografía computada muestra la forma e integridad de la pieza, y realiza mediciones utilizando softwares específicos. Pese a ser un método no invasivo, presenta el inconveniente de su alto costo, el tiempo de exposición a una cantidad de radiación considerable; además no brinda información respecto de las propiedades biomecánicas del hueso, grado de mineralización y arquitectura espacial. Es utilizable en el diagnóstico de osteopenias y osteoporosis.

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR

Mediante este metodo se obtienen imágenes de partes blandas, no utiliza radiación X ni ionizante, es utilizado en patologías osteo-musculares y articulares, es empleado en estudios de ATM , siendo no invasivo y costoso.

MEDICINA NUCLEAR

Es la obtención de imágenes por medio de la utilización de radiofármacos intravenosos. En el caso de los estudios óseos, este radiofármaco esta compuesto por un bisfosfonato que es captado por el hueso y por el isótopo radiactivo Tecnesio 99. De acuerdo a la mayor o menor actividad metabólica del hueso, o de la zona patológica, se captará en mayor o menor grado el radiofármaco, por lo tanto se tendrá mayor o menor emisión de radiación. Esta radiación será captada por los receptores del equipo (SPECT) y transformada en imágenes por medio de un software que permite la medición, cuantificación y comparación de la imagen obtenida. De esta manera se obtiene información sobre la actividad metabólica, la lesión, la vascularización y perfusión circulatoria.

TOMOGRAFÍA COMPUTADA PERIFERICA
CUANTITATIVA pQCT

Es un sistema diseñado para medir la densidad mineral (gramos de hidroxiapatita contenidos en un cm3 de hueso). Puede cuantificar, discriminando entre hueso cortical y trabecular. Puede realizar cortes tomográficos cada 2 mm. Es un estudio no invasivo que utiliza una cantidad de radiación mínima (l0 milirem). Esto permite el monitoreo de pacientes antes de ser implantados, ya que el pQCT brinda información sobre la calidad del terreno en ortodoncia, sobre la efectividad de las contenciones en periodoncia en el pre y postratamiento, permitiendo evaluar los resultados quirúrgicos y farmacológicos. Puede acceder a zonas de fracturas, quistes y tumores, facilitando la observación de su evolución. Desde el punto de vista biomecánico, el software del pQCT suministra información sobre el grado de deformación que puede tolerar sin romperse el material estudiado, permite hacer biopsias virtuales e informar el grado de mineralizacion y propiedades biomecánicas de la misma.

La figura 2 nos muestra un corte de maxilar superior donde pueden observarse las distintas densidades de acuerdo a la escala superior.

Las figuras 3 y 4 muestran dos estudios de mandíbulas donde se observa la distribución no homogénea de las densidades sobre todo en la fig. 4 en una lesión postquirúrgica.

FARMACOLOGÍA EN OSTEOLOGIA MAXILAR

Las patologías que afectan a los maxilares, como al esqueleto en general, conllevan a la perdida de la mineralización y/o a la pérdida de tejido trabecular y porización de las corticales.
La acción terapéutica del odontólogo se ve limitada por la cantidad de hueso y la calidad de éste. Es en estos casos donde se deben utilizar, previo diagnóstico, recursos farmacológicos con actividad antiresortiva u óseo-inductora, con la finalidad de mejorar el terreno óseo antes y durante la terapia, y como conservador del ya realizado (contención ortodontica-implantes). Existen distintos grupos de fármacos que cumplen este cometido, que ya fueron discutidos en el fascículo 38. En este caso, nos referiremos a los denominados bisfosfonatos y a la calcioterapia.

BISFOSFONATOS
Los bisfosfonatos son compuestos inorgánicos. Básicamente son pirofosfatos, siendo su núcleo constituido por carbono y fósforo con uniones muy estables P-C- P.
Los efectos se dividen en dos grupos fisicoquímicos. Se unen a los cristales de apatita, inhiben la disolución cristalina y biológicos. Su efecto es la inhibición ósea en patologías osteopenizantes y también en individuos sanos. La potencia inhibitoria depende del tipo de bisfosfonato. La acción biológica se produce sobre el osteoclasto, cuando trata de actuar sobre un tejido óseo con cristales impregnados en bisfosfonato. El mecanismo de acción de la inhibición de la actividad osteoclástica sería el bloqueo de la acidificación, necesaria para la reabsorción ósea. Otra acción de los bisfosfonatos es el bloqueo del reclutamiento de osteoclastos, además de acortar su supervivencia (apoptosis celular).
Con la utilización de bisfosfonatos se genera un balance óseo positivo siendo el pamidronato y el alendronato los de mayor margen de seguridad clínica.

CALCIOTERAPIA

El calcio es un elemento fundamental para el normal desempeño fisiológico, no sólo del hueso. Además, su presencia es importantísima en la actividad muscular, coagulación sanguínea y excitabilidad del sistema nervioso.
La concentración del ion calcio en sangre (calcemia ) es constante y se encuentra controlada por mecanismos homeostáticos.
El calcio es incorporado con la dieta ya que muchos alimentos contienen altas concentraciones de calcio. Los requerimientos de calcio y fósforo aumentan en el crecimiento, embarazo y lactancia. El calcio ingerido guarda relación con el tipo de dieta consumida: una dieta balanceada provee aproximadamente entre 800 y 1200 mg de calcio, el cual es absorbido en el intestino. La deficiencia de vitamina D, al igual que la formación de sales insolubles de calcio originadas al ingerir fitoles (compuestos del ácido fitico presente en los cereales), hace más dificultosa la absorción de calcio.
Independientemente de los requerimientos fisiológicos de calcio, estos aumentan en distintos estados: fracturas óseas, osteopenias y osteoporosis.
Resumiendo lo expresado, el aporte de calcio puede tornarse insuficiente por dos factores: Aumento de requerimiento: crecimiento, embarazo, lactancia, fracturas, osteopenias, osteoporosis y posmenopausia. Aporte insuficiente: dietas desbalanceadas, defectos en la absorción, deficiencia de vitamina D, corticoterapia.
Existen preparaciones farmacéuticas que aportan la dosis de calcio diaria en la forma de sales cálcicas solubles y absorbibles, con el aditamento de vitamina D. Entre ellos, se destaca el citrato de calcio al no presentar problemas de absorción, una mejor tolerabilidad digestiva y casi sin riesgo de promover litiasis renal.
El suplemento de calcio con el aditamento de vitamina D resulta siempre beneficioso, en cualquier tratamiento de patologías óseas, osteopénicas y osteoporóticas, como asi también en los tratamientos odontológicos donde está involucrado el hueso (ortodoncia, periodoncia, implantes y cirugía).

CASOS CLINICOS

En la actualidad la utilización de bisfosfonatos en odontología es una demanda frecuente, cosa que puede verse en la cantidad de trabajos publicados. (ver bibliografía).

BIBLIOGRAFIA

Fleisch H.; Bisphosphonates in bone diseases from the laboratory to the patient. Parthenon Pub Co., New York, 1995
Jeffcoat M.; Periodontitis induced alveolar bone loss and its treatments in Favus MJ (ed) Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism; Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999.
Truhler RS, Orenstein IH, Morris HF, Ochis S.; Distribution of bone quality in patients receiving endosseous dental implants; J Oral Maxillofac. Surg. 1997; 55:38-45.
Listgarten MA; Soft and hard tissue response to endosseous dental implants Anatomical Rec 1996; 245: 410.

Dr. Victor Montangero.
Director: Daniel Gallelli.
Hecho el depósito legal
ISBN 987-9255-20-8.