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Tolerabilidad del tratamiento a largo plazo de lercanidipina
versus amlodipina y lacidipina en hipertensos de edad avanzada.
Edema de Piernas - No todos los antagonistas del calcio
dihidropiridínicos son iguales.
Antagonistas del calcio en hipertensión: desde
la hemodinamia hasta los resultados.
Edema periférico: un efecto colateral común
de la terapia antihipertensiva.
Bloqueantes de los canales del calcio dihidropiridínicos
y edema dependiente: Una comparación entre amlodipina y lercanidipina
en pacientes con hipertensión esencial.
Lercanidipina en pacientes diabéticos tipo II
con hipertensión arterial leve a moderada.
Cuantificación
de edema de miembros inferiores en pacientes hipertensas posmenopáusicas
tratadas con lercanidipina o amlodipina ¿Existen diferencias
signficativas?.
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Tolerabilidad del tratamiento
a largo plazo de lercanidipina versus amlodipina y lacidipina en
hipertensos de edad avanzada.
Gastone Leonetti, Bruno Magnani, Achille Cesare Pessina,
Alessandro Rapelli, Bruno Trimarco, y Alberto Zanchetti.
En representación del Grupo de Estudio COHORT American Journal
of Hypertension 2002; 15: 932-940.
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Para evaluar la eficiencia de los tratamientos antihipertensivos,
la tolerabilidad es al menos tan importante como la efectividad,
porque el valor práctico de cualquier tratamiento depende
de la combinación de efectividad y el grado con que los pacientes
adhieren con las prescripciones adecuadas. Los antagonistas de los
canales del calcio dihidropiridínicos son agentes de reconocida
eficacia y la incidencia de edema en las piernas o de sus síntomas
asociados es la principal causa para que se abandone un esquema
efectivo. La lercandipina es el agente más novedoso de esta
clase y varios estudios ya demuestran que puede alcanzar una eficacia
antihipertensiva similar a la de sus congéneres, sin embargo
se sugiere que puede promover menos edemas periféricos por
lo que su uso en la práctica resulta ventajoso.
Para recabar evidencias de ello se diseñó el estudio
COHORT. El objetivo de este ensayo fue el de evaluar el perfil de
tolerabilidad de lercanidipina con el de otros dos antagonistas
del calcio (amlodipina y lacidipina) en hipertensos de edad avanzada.
En un estudio multicéntrico, a doble ciego, 828 hipertensos
de edad avanzada (edad 
60 años) se randomizaron para recibir lercanidipina 10mg/día
(n= 420), amlodipina 5 mg/día (n = 200), o lacidipina 2mg/día
(n= 208). Cuando el control de la presión sanguínea
era insatisfactorio (TA sistólica/ TA diastólica
140/90 mm Hg), se duplicaron las dosis de las medicaciones, en doble
ciego; como un paso posterior se agregó atenolol o enalapril
(más un diurético si se lo necesitaba). Los pacientes
fueron tratados en promedio por doce meses.
Los pacientes con amlodipina presentaron tasas significamente (p<0,001)
más elevadas de edema (19%) y de abandonos tempranos por
edema (8,5%) en comparación con los pacientes con lercanidipina
(9% y 2,1%) y lacidipina (4% y 1,4%). Asimismo, los síntomas
relacionados con el edema (pesadez e hinchazón de miembros
inferiores) ocurrieron significativamente (p<0,01) en mayor frecuencia
con amlodipina (50% y 45 % respectivamente), que con lercanidipina
(35% y 33%) y lacidipina (34% y 31%). Esta diferente incidencia
de edema en los tres grupos de tratamiento no fue relacionada con
la magnitud de los descensos de la TA ya que fueron similares para
los tres esquemas de tratamiento y no se hallaron diferencias en
la magnitud del descenso de la TA en los pacientes con y sin edema
de tobillos. Además, la mayor incidencia con amlodipina fue
ya evidente desde las primeras visitas cuando los pacientes se encontraban
aún solo con dihidropiridinas. Otros eventos adversos relacionados
con las drogas no presentaron diferencias entre los tratamientos.
Otra observación importante, es que las tres drogas no causaron
aumento alguno en la frecuencia cardíaca de reposo, en las
posiciones de sentado o parado, confirmando que los tratamientos
crónicos con los antagonistas del calcio de acción
prolongada no producen cambios significativos en la frecuencia cardíaca.
Esto es de importancia clínica porque ha sido demostrado
que la frecuencia cardíaca es un importante factor de riesgo
cardiovascular en la población general, y su aumento es potencialmente
desfavorable cuando otro factor de riesgo adicional como la hipertensión
arterial se halla presente.
En conclusión, con la misma eficacia para descender las TA,
los dos antagonistas del calcio dihidropiridínicos lipofílicos,
lercanidipina y lacidipina, mostraron un perfil de tolerabilidad
significativamente mejor que amlodipina, y consecuente se puede
razonablemente esperar una mejor adherencia a los tratamientos antihipertensivos
prolongados con estas drogas.
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Edema de Piernas - No todos los
antagonistas del calcio dihidropiridínicos son iguales.
Franz H Messerli y Ehud Grossman
Am J Hypertens 2002: 15 · 1019-1020
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En el estudio COHORT, en más de 800 pacientes de edad avanzada,
la amlodipina presentó una tasa alta y significativa (P<
0,001) de edema en las piernas (19%), comparada con lercanidipina
(9%) y lacidipina (4%). La intensidad del edema tendió a
ser leve entre los pacientes con lercanidipina comparados con los
de amlodipina y lacidipina. Notablemente, la presión sanguínea
(PS) fue efectivamente e igualmente controlada en todos los grupos
de tratamiento. Estas observaciones indican que para cualquier grado
de disminución de la PS, la incidencia de edema es significativamente
menor con los agentes membranofílicos, tales como la lercanidipina
comparados con los de segunda generación amlodipina, nifedipina,
felodipina e isradipina. El edema de piernas es uno de los efectos
adversos más comunes de los antagonistas del calcio. Ha sido
observado con todas las dihidropiridinas disponibles. La incidencia
del edema de piernas es claramente dosis dependiente y puede exceder
el 80% con las dosis mayores. La observación en el estudio
COHORT de que la incidencia del edema aumenta gradualmente a lo
largo del estudio es de interés clínico ya que claramente
indica que el edema no es transitorio y, en alguna medida, se vuelve
más severo con la continuación del tratamiento. El
edema de piernas no está asociado con la retención
de sales, los antagonistas del calcio son natriuréticos.
Por lo que responde a la terapia con diuréticos. En los pacientes
susceptibles, la permeabilidad capilar puede aumentar hasta el grado
de que los eritrocitos son expulsados desde los capilares hasta
el intersticio y ocasionan un rash petequial con la exposición
prolongada a los antagonistas del calcio. El rash petequial puede
llevar a la hiperpigmentación y decoloración del área
edematizada. Con los cambios de la postura, al levantarse, el filtrado
capilar se mantiene constante por el reflejo venoarteriolar, causando
vaso-constricción tanto en las ramas arteriolares como en
las venosas. La vaso-constricción precapilar disminuye selectivamente
por los antagonistas del calcio. Como consecuencia de una constricción
arteriolar atenuada, la presión intracapilar aumenta. La
hipertensión capilar llevando a una filtración de
líquidos capilares neta al intersticio. Entonces, factores
gravitacionales influyen. Los antagonistas del calcio parecen bloquear
el componente miogénico del control reflejo del flujo sanguíneo
en la piel, el que es independiente de influencias neuronales, metabólicos,
y de otras hormonas. Como la atenuación de la vaso-constricción
postural parece ser una característica no específica
de los antagonistas del calcio ¿como es que, entonces, para
una grado determinado de vasodilatación (eficacia antihipertensiva)
exísten diferencias entre una droga y otra?. Los datos experimentales
han demostrado que la lercanidipina tiene un efecto diferente en
la arteriola eferente. La lercanidipina proporciona una dilatación
pre y post-glomerular más balanceada por lo que reduce la
hipertensión capilar y disminuye el edema de piernas. Los
nuevos antagonistas del calcio tales como lercanidipina difieren
de las drogas tradicionales en que tienen un acceso sostenido al
sitio de acción al permanecer en la membrana celular y presentar
una larga vida media en el receptor. Porque el edema de piernas
con los antagonistas del calcio es ocasionado por hipertensión
capilar durante la postura de parado, es razonable que una droga
que normalice la presión intracapilar vaya a disminuir este
tipo de edema. La hipertensión capilar puede ser reducida
por dilatación venosa, y tanto los inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (IECA) como los bloqueantes de los
receptores de la angiotensina han demostrado contrarrestar en este
sentido el efecto de los antagonistas del calcio. No debiéramos
olvidar que aún en el estudio COHORT, una cierta cantidad
de pacientes con lercanidipina presentó edema de piernas,
pero la incidencia fue menor que con los pacientes con amlodipina.
Por consiguiente, la combinación de un IECA o un bloqueante
del receptor de angiotensina con lercanidipina tiene sentido en
la práctica clínica.
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Antagonistas del calcio en hipertensión:
desde la hemodinamia hasta los resultados.
FM Messerli
Am J Hypertens 2002; 15: 94S-97S
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Por definición, la hipertensión es
un trastorno hemodinámico. Un alto gasto cardíaco
y una resistencia vascular normal caracterizan al joven paciente
hipertensivo. Con el progreso de la hipertensión, la resistencia
se vuelve progresivamente elevada y el gasto cardíaco vuelve
a la normalidad. El paciente de edad avanzada con hipertensión
tiene una elevada resistencia vascular sistémica y bajo gasto
cardíaco. Las drogas antihipertensivas debieran no solo disminuir
la presión arterial sino también retornar a lo normal
a los otros parámetros hemodinámicos así como
a los cambios funcionales y estructurales del sistema cardio-vascular.
Con la notable excepción de los clásicos
b-bloqueantes, todas las clases de drogas antihipertensivas, incluyendo
los b-bloqueantes vasodilatadores, aumentan o mantienen el gasto
cardíaco y disminuyen la resistencia vascular sistémica.
Los antagonistas del calcio, no obstante ser un grupo heterogéneo,
han demostrado presentar un efecto similar sobre la hemodinamia
sistémica.
Inicialmente, los agentes de acción corta
(aún el verapamilo) producen un aumento reflejo en la frecuencia
cardíaca y el gasto cardíaco con una disminución
en la resistencia vascular periférica. Esta aceleración
cardíaca refleja no se observa con las formulaciones de liberación
extendida o de acción prolongada, las que usualmente mantienen
el volumen minuto y disminuyen la resistencia sistémica.
Lercanidipina es un novedoso antagonista del calcio que ha demostrado
ser diferente de otras dihidropiridinas en cuanto a la incidencia
de edema vasodilatatorio que es menos pronunciada para cualquier
disminución dada de la presión sanguínea. Mientras
que todos los antagonistas del calcio dihidropiridínicos
dilatan la arteriola aferente en el riñón, los estudio
preclínicos (*) han demostrado que la lercanidipina produce
dilatación de los vasos eferentes.
Un balance similar entre la vasodilatación
pre y postcapilar puede ser la explicación de la menor incidencia
de edema vasidilatatorio vista clínicamente con lercanidipina.
estos aspectos micro y macro-vasculares hacen de lercanidipina un
miembro atractivo en el arsenal de lo poderosos antagonistas del
calcio dihidropiridínicos.
(*) Nota del Editor: Los resultados de los estudios
preclínicos no necesariamente implican un beneficio clínico.
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Edema
periférico: un efecto colateral común de la terapia
antihipertensiva.
FM Messerli.
Curr Cardiol Rep 2002: 4; 479-82.
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El edema periférico, un efecto adverso
común de la terapia antihipertensiva con vasodilatadores,
se relaciona con diversos mecanismos, incluyendo la dilatación
arteriolar (causante de un aumento en la presión intracapilar),
la estimulación del sistema renina-angiotensina, y la retención
de líquidos.
El edema periférico es dosis dependiente y es más
común con los dilatadores arteriolares directos tales como
el minoxidilo o la hidralazina, y en orden decreciente de frecuencia
con los antagonistas dihidropiridínicos del calcio, a bloqueantes,
drogas antiadrenérgicas, y los antagonistas del calcio no
dihidropiridínicos. No todos los antagonistas del calcio
dihidropiridínicos se comportan de igual modo respecto del
edema periférico. A una eficacia antihipertensiva igual,
lercanidipina y lacidipina son asociados con un menor edema periférico
que la amlodipina y nifedipina.
El agregado de un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina
(ACE) o de un bloqueante del receptor de la angiotensina (ATII)
a un antagonista del calcio dihidropiridínico reduce significativamente
el edema periférico. En contraste, el agregado de un diurético
tiene poco efecto sobre el edema. Entonces, la terapia combinada
de bajas dosis de un antagonista del calcio dihidro-piridínico
con, ya sea un inhibidor ACE o un ATII puede ser referida sobre
la mono-terapia.
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Bloqueantes
de los canales del calcio dihidropiridínicos y edema dependiente:
Una comparación entre amlodipina y lercanidipina en pacientes
con hipertensión esencial.
R Pedrinella, A Menegatoa, M Nutia y col Am.
J Hypertens 2002: 15 (Supp 1): A54.
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Antecedentes
El edema de piernas complica al tratamiento con amlodipina y otros
bloqueantes de los canales del calcio (BCC) dihidropiridínicos
(DHP) y hace que frecuentemente sea necesario interrumpir un esquema
terapéutico que por otra parte sea altamente efectivo. Entre
otras posibles explicaciones, los BCC DHP pueden alterar el balance
entre las presiones pre y post-capilares al dilatar preferentemente
las arteriolas precapilares de la microcirculación cutánea,
entonces aumentando la presión capilar y promoviendo la extravasación
de fluidos. Por el contrario, los BCC DHP tales como lercanidipina,
que pueden relajar tanto los vasos pre como postcapilares, en estudios
in vitro, pueden inducir un menor grado de edema dependiente. De
todas maneras, esta hipótesis nunca ha sido probada en el
hombre.
Métodos
Hemos comparado el potencial formador de edema en las piernas de
amlodipina y lercanidipina de acuerdo con un diseño experimental,
cruzado, randomizado se-cuencial, llevado a cabo en 22 pacientes
varones, nunca antes tratados, con hipertensión esencial
(HE) no com-plicada (edad: 48 ±5 años). Las drogas
se administraron a la dosis (amlodipina 10 versus lercanidipina
20mg o.d.) equipotentes sobre la base de estudios de titulación
publicados. El tratamiento activo se dio durante 2 semanas precedido
y seguido de 2 semanas de lavaje para permitir la recuperación
de las variables al estado basal. El peso de la pierna (PP) fue
usado como una medida derivada del edema dependiente, el parámetro
fue medido por pletismografía acuosa (precisión dentro
de los 5 gramos; coeficiente de variación: 0,8%) en ambas
piernas siendo el dato promediado. Las presiones arteriales sistólicas
y diástólicas (el promedio de al menos 10 determinaciones)
fue registrado por un dispositivo oscilométrico automático.
Resultados
(Promedio ± DS): amlodipina (desde 147 ±8/ 94 ±12
a 137 ±14/ 83 9 mm Hg, p< 0,002) y lercanidipina (desde
145 ±18/ 92 ±12 a 137 ± 9/ 83 ±8 mm
Hg, p< 0,01) disminuyeron la PS en un grado similar. Ambas drogas
aumentaron el PP (amlodipina: desde 3244 ±306 a 3324 ±293
gramos, p< 0,001; lercanidipina: desde 3256 ±279 a 3293
±258 gramos, p< 0,04), pero el aumento fue mayor durante
amlodipina (80 ±91 vs 37 ±74 gramos, p< 0,03).
Conclusiones
Estos datos, consistentes con las diferencias farmacológicas
previamente comunicadas al nivel microvascular in vitro, demuestran
por primera vez en el hombre, de que para una caída similar
en la TA, el potencial formador de edema de amlodipina y lercanidipina,
dos BCC que pertenecen a la misma clase de DHP, no es equivalente.
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Lercanidipina en pacientes diabéticos
tipo II con hipertensión arterial leve a moderada
GL Viviani J.
Cardiovasc Pharmacol 2002: 40: 133-9.
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Este estudio evalúa los efectos del tratamiento antihipertensivo
con lercanidipina sobre la homeostasis de la glucosa en pacientes
con diabetes mellitus tipo II, con hipertensión leve a moderada.
Cuarenta pacientes fueron enrolados. Luego de un período
de lavado de 2 semanas, fueron distribuidos randomizadamente para
recibir, en forma doble ciego, ya sea 10 mg o 20 mg de lercanidipina
en una única administración diaria, durante 8 semanas.
Los pacientes no respondedores luego de las primeras 4 semanas,
fueron titulados hasta 20 o 30mg de lercanidipina respectivamente.
Al final del tratamiento a doble ciego, todos los pacientes entraron
en un seguimiento a simple ciego, con placebo.
Las presiones sanguíneas sistólicas y diastólicas
disminuyeron en ambos grupos de pacientes luego de 4 semanas de
tratamiento, y disminuyeron aún más durante las siguientes
4 semanas. En ambos grupos, durante el tratamiento con lercanidipina
se detectó una disminución progresiva y significativa
de la glucosa sanguínea, en ayunas, de la hemoglobina glicosilada
y del área bajo la curva de la prueba de tolerancia de la
glucosa oral.
Similarmente, fue también observada una disminución
en los valores de la fructosamina sérica. Todas las variables
retornaron hacia los valores basales durante el período de
seguimiento con placebo. Los eventos adversos (cefaleas y leve astenia)
se limitaron a dos pacientes, siendo la resolución espontánea.
Estos datos indican que la lercanidipina es efectiva para reducir
la presión sanguínea en pacientes hipertensivos con
diabetes mellitus tipo II y que no ejerce efectos negativos sobre
la homeostasis de la glucosa.
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Cuantificación de edema
de miembros inferiores en pacientes hipertensas posmenopáusicas
tratadas con lercanidipina o amlodipina
¿Existen diferencias signficativas?
Lund-Johansen y col.
Am J Hypertension 2003; 21: 1003-1010
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Los calcioantagonistas utilizados para el tratamiento de la hipertensión
arterial tienen la tendencia de producir en mayor o menor grado
edemas de miembros inferiores. Además del fenómeno
estético, genera importantes grados de incomodidad que pueden
llegar a cierta incapacidad funcional según su magnitud,
o bien enmascarar los cuadros de una insuficiencia cardíaca
subyacente. En un estudio multicéntrico realizado en Noruega
por Lund-Johansen y colaboradores y publicado en el Journal of Hypertension
2003, 21: 1003-1010 se compararon dos calcioantagonistas dihidropiridínicos
con similar eficacia antihipertensiva con el objetivo de comparar
entre sí la potencial producción de edemas de miembros
inferiores en pacientes hipertensas posmenopáusicas.
En un grupo de 92 pacientes hipertensas posmenopáusicas con
tensión arterial sistólica (TAS) 150-179 mm Hg y tensión
arterial diastólica (TAD) 95-109 mm Hg fueron randomizadas
para recibir un tratamiento de cuatro semanas con 10 mg/día
de lercanidipina (n=48) ó 5 mg/día de amlodipina (n=44),
con una titulación máxima de 20 y 10 mg/día
respectivamente durante cuatro semanas adicionales.
Para cuantificar el edema, se midió el volumen de la pierna
con un método volumétrico. Se les preguntó
a las pacientes sobre los síntomas que experimentaban y se
efectuó un examen físico para detectar la presencia
de edema.
Un total de 77 pacientes completaron el estudio con un correcto
cumplimiento del protocolo y fueron incluidas en el análisis
primario. El aumento del volumen de la pierna basal fue significativamente
más elevado en el grupo de amlodipina que en el grupo de
lercanidipina (60.4 ± 8.6 versus 5.3 ± 8.1 ml; P<
0.001). El porcentaje de pacientes con evidencia de edema en el
examen físico (33.3 vs. 9.8%, P=0.011) con síntomas
de tumefacción en las piernas (63.9 versus 22% P<0.001)
y pesadez de piernas (47.2 vs. 12.2% P<0.001) también
fue mayor en el grupo de amlodipina comparado con el de lercanidipina.
Se encontró una correlación positiva entre el volumen
de la pierna y los signos o síntomas de edema (P<0.001).
Ambas drogas redujeron la TAS y la TAD, sin diferencias significativas
entre los dos tratamientos. No se encontró correlación
entre los cambios del volumen de la pierna basales y el efecto antihipertensivo
de cada droga.
Se pudo concluir que en las mujeres posmenopáusicas con hipertensión
leve a moderada, la formación de edema en el grupo tratado
con lercanidipina fue significantemente menor que en el de amlodipina,
no habiéndose hallado diferencias significativas en el efecto
antihipertensivo.
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