El motivo de este nuevo reporte es actualizar los conocimientos que han surgido de los nuevos
estudios publicados, ya sea observacionales o de estudios prospectivos; y también por la necesidad de simplificar la clasificación previa de las categorías de la tensión arterial (TA) y de dar una nueva guía sobre el manejo de la hipertensión arterial (HTA) que sea de utilidad para los médicos clínicos.
Además de dar una nueva guía para el manejo de la HTA, este reporte aporta nuevos datos acerca del riesgo de los pacientes de convertirse en hipertensos y del riesgo que implica la HTA para el sistema cardiovascular; y también aporta datos actualizados sobre el grado de control que se tiene actualmente en los Estados Unidos.

Resumen de los puntos clave de este nuevo consenso

Se ha demostrado que en las personas mayores de 50 años, la tensión arterial sistólica (TAS) es un factor de riesgo cardiovascular más importante que la tensión arterial diastólica (TAD).
Cada incremento de 20 mm Hg de TAS, y/o de 10 mm Hg de TAD duplica el riesgo
cardiovascular; este concepto se aplica a todo el rango de valores de tensión arterial desde 115/75 mm Hg.
Las personas normotensas a los 55 años tienen un riesgo del 90% de desarrollar HTA en algún momento de su vida, según surge de los datos del estudio Framingham.
Los pacientes con tensión sistólica entre 120 mm Hg y 139 mm Hg o tensión diastólica entre 80 mm Hg y 89 mm Hg son considerados pre-hipertensos y debe promoverse en ellos un cambio más saludable en el estilo de vida para prevenir la enfermedad cardiovascular y el desarrollo de la HTA. Sin embargo, en los pacientes diabéticos, o con insuficiencia renal con pre-hipertensión, se indicará además tratamiento farmacológico antihipertensivo y organoprotector.
Los diuréticos tiazídicos debieran estar presentes en el tratamiento inicial de la mayoría de los pacientes, ya sean solos o en combinación con otras drogas.
Al estar presentes, ciertas condiciones de comorbilidad crean indicaciones específicas (forzadas) por las evidencias para drogas de otras clases.
La mayoría de los pacientes requerirá la asociación de 2 o más drogas antihipertensivas para lograr los objetivos de control de la tensión arterial.
Si la tensión arterial se encuentra por encima del objetivo en >20/10 mm Hg debe iniciarse el tratamiento con 2 agentes, se recomienda que uno sea un diurético tiazídico.
La más efectiva terapia farmacológica prescripta cuidadosamente por el médico logrará el control de la tensión arterial sólo si los pacientes están motivados.
La motivación mejora cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confían en el médico tratante.
La empatía fortifica la confianza y es un potente motivador.
El juicio clínico responsable sigue siendo lo más importante en el manejo diagnóstico
y terapéutico del hipertenso.

Nueva clasificación de la HTA

En el cuadro 1 se presenta la nueva clasificación de la HTA. Como puede verse, el término tensión arterial óptima fue descartado y existe un nueva categoría que es la de pre-hipertensión, siendo la tensión arterial normal menor a 120/80 mm Hg. El estadio 3 de la clasificación anterior se ha fusionado con el 2 debido a que los objetivos y el tipo de tratamiento son los mismos. Estos cambios simplificaron la clasificación. Según esta nueva clasificación, en los Estados Unidos y tomando a los mayores de 50 años, el 54% son normales, 22% pre-hipertensos, y 24% hipertensos. En términos absolutos, hay 50 millones de hipertensos y 46 millones de pre-hipertensos.

Grado de control de la tensión arterial: Datos recientes

En el cuadro 2 se observa cómo en los últimos 20 años ha ido mejorando la detección y el control de la HTA. Pero también se observa cómo se está llegando a una meseta en estos logros, por lo que el trabajo en educación de los médicos y los pacientes tiene que lograr mejorar las tendencias.

Tratamiento de la hipertensión arterial

El tratamiento de la HTA se asocia con la disminución del 35%-40% en la incidencia de accidente cerebrovascular; 20%-25% en la aparición de infarto de miocardio y del 50% en la progresión a la insuficiencia cardíaca. También reduce la morbilidad por enfermedad renal. Por ejemplo, la reducción sostenida de 12 mm Hg de la TAS (en un paciente con HTA estadio 1 con factores de riesgo cardiovascular agregados) previene en 10 años una muerte cada 11 pacientes tratados. Si, además, estuviese presente daño de órgano blanco en el paciente, se prevendría 1 muerte cada 9 pacientes tratados. En el cuadro 3 se muestra el algoritmo para el tratamiento de la HTA.

Este tratamiento tiene dos pilares:
La modificación en el estilo de vida.
La terapia farmacológica, que se inicia cuando no se logra el adecuado control con las medidas higiénico -dietéticas; el primer esquema de tratamiento se selecciona de acuerdo con que haya o no indicaciones forzadas para ciertos grupos de drogas, con condiciones asociadas de pacientes, y con una o dos drogas de acuerdo con el grado de HTA que tenga el paciente.

El objetivo del tratamiento es la reducción de la tensión arterial a menos de 140/90 mm Hg; pero, en pacientes con insuficiencia renal o diabetes, el objetivo es menor a 130/80 mm Hg.

Modificaciones en el estilo de vida

Los estudios sobre el efecto de las modificaciones en el estilo de vida que han sido revisados para este consenso demostraron que los valores de tensión arterial pueden reducirse con estas medidas:
Reducción del peso: debe procurarse que el paciente mantenga un peso normal, es decir un IMC (Índice de Masa Corporal) entre 18.5 y 24.9; buscando este objetivo, por cada 10 kg de reducción de peso se logrará una reducción de la tensión arterial sistólica entre 5 mm Hg y 20 mm Hg.
Dieta DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension): adoptar una dieta rica en frutas y vegetales, y consumir alimentos con bajo contenido graso. Con esto se logrará una reducción de la tensión sistólica de entre 8 mm Hg y 14 mm Hg.
Reducir la ingesta de sodio: consumir una dieta con menos de 2.4 g de sodio o 6 g de cloruro de sodio. Con esto se logra una reducción en la presión sistólica de entre 2 mm Hg y 8 mm Hg.
Realizar actividad física: actividades aeróbicas; caminar enérgicamente durante -al menos- 30 minutos por día la mayor parte de los días de la semana reduce la presión arterial sistólica entre 4 mm Hg y 9 mm Hg.
Moderar el consumo de alcohol: no ingerir más de 2 tragos por día o 30 mL de etanol (300 mL
de vino, 60 mL de whisky). En mujeres o personas delgadas la ingesta debe ser la mitad de lo
mencionado. Esta medida reducirá la presión entre 2 mm Hg y 4 mm Hg.

El tratamiento farmacológico

En la mayoría de los grandes estudios de control de la tensión arterial se requirieron dos o más drogas para lograr los objetivos, y la mayoría de los estudios randomizados utilizaron diuréticos. De toda la evidencia disponible surge que el objetivo más importante es la reducción de la tensión arterial.
Como se ve en el cuadro 3 ya mencionado, cuando no haya indicaciones forzadas o específicas para el uso de determinadas drogas y se trate de HTA estadio 1, se recomiendan los diuréticos tiazídicos para la mayoría de los pacientes. También pueden considerarse los inhibidores de la enzima convertidora (IECA), los antagonistas del receptor de angiotensina II (AII), los beta-bloqueantes (BB) y los bloqueantes de los canales de calcio (BC) o la combinación de alguna de estas drogas.
En el estadio 2 se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico directamente con la combinación de 2 drogas, una de las cuales debiera ser un diurético tiazídico. Esto es debido a que en los grandes estudios clínicos (ALLHAT, PROGRESS y CONVINCE) los pacientes en el 63%, 58% y el 70 % de los casos, respectivamente, requirieron dos o más drogas para lograr los objetivos de reducción de la tensión arterial.

Indicaciones forzadas para el tratamiento farmacológico

En el cuadro 4 pueden verse las situaciones clínicas en las cuales ciertas clases de droga tienen una indicación precisa sobre la base de los resultados de grandes ensayos clínicos.

Adherencia y resistencia al tratamiento

Las estrategias para mejorar la efectividad del tratamiento dependen de una gran interacción entre el médico y el paciente. La confianza en el médico y la motivación de él hacia el paciente lograrán una mayor adherencia al tratamiento. Deben tenerse en cuenta el nivel sociocultural, las creencias del paciente y sus características particulares para aconsejar sobre el estilo de vida e indicar las drogas
necesarias.
El médico tratante debe tener en cuenta las causas de HTA resistente al tratamiento:
Inadecuada medición de la tensión arterial.
Consumo excesivo de sodio.
Inadecuada terapéutica con diuréticos.
Inadecuada combinación de drogas.
Dosis inadecuadas
Interacciones medicamentosas: antiinflamatorios no esteroides, drogas ilícitas, simpaticomiméticos, anticonceptivos orales.
Drogas de medicina alternativa y suplementos de hierbas sin prescripción médica.
Exceso de alcohol.
HTA secundaria:
apnea del sueño;
drogas que inducen HTA:
- anfetaminas;
- corticoides.
- ciclosporina y tracolimus;
- eritropoyetina.
Insuficiencia renal.
Aldosteronismo primario.
Enfermedad renovascular.
Síndrome de Cushing.
Feocromocitoma.
Coartación de aorta.
Trastornos tiroideos y paratiroideos.

Papel de la salud pública y de los planes comunitarios de prevención

Deben ser iniciadas políticas de salud pública adecuadas a cada región para educar a la población y a los empresarios de la alimentación con el objetivo de lograr mejores hábitos alimentarios (reducción de calorías, grasas saturadas y sal en los alimentos procesados) e incrementar las oportunidades para realizar actividad física en los ámbitos escolar y comunitario. Esto generará una reducción en la media de la tensión arterial de la población y potencialmente disminuirá la morbilidad, la mortalidad y el riesgo de que las personas se conviertan en hipertensos.
Estas políticas son una atractiva oportunidad para interrumpir y prevenir el costoso ciclo del manejo de la HTA y sus complicaciones. (Cuadro 5)

Fuentes para consultas
• Presentación express en JAMA, May 21, 2003-vol 289, No 19. La presentación definitiva se efectuará en noviembre de 2003
• http://hin.nhlbi.nih.gov/nhbpep_slds/jnc/jncp1_5.htm

Guía para el manejo de
la hipertensión arterial propuesta
por el VII JNC

Presentación

Se trata de un reporte muy esperado, ya que eran muchas las nuevas evidencias provenientes de megaestudios clínicos en hipertensión arterial desde la publicación de las guías de 1997, que correspondían al VI JNC. Estas nuevas guías fueron presentadas en la reunión anual de la Sociedad Americana de Hipertensión (ASH) en Nueva York, Estados Unidos. El aval científico y soporte económico para la realización de este reporte es del National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), Estados Unidos. Su director, el Dr. Claude Lenfant y el Dr. Aram Chobanian (Boston University School of Medicine, Massachusetts) realizaron la presentación de los resultados.

Fuentes de evidencias

Para la elaboración de estas recomendaciones se tuvieron en cuenta más de 30 estudios clínicos, prospectivos, randomizados y, además, resultados del seguimiento del estudio Framingham.

Temas clave

Los autores señalaron 5 áreas temáticas clave de la guía:

Clasificación del riesgo de presentar hipertensión a lo largo de la vida

Todos los individuos tendrían un riesgo inmenso de presentar HTA durante su vida (Dr. Chobanian). El 90% de la población normotensa, a los 55 años desarrollaría la enfermedad. Estos datos se basan en el seguimiento a largo plazo de la población del estudio Framingham.

Nueva información acerca de la relación entre TA y riesgo cardiovascular

La HTA se asocia con un incremento del riesgo cardiovascular de tipo continuo, consistente e independiente. El mismo se duplica cada 20 mm Hg de incremento de la TAS desde 115 mm Hg y cada 10 mm Hg de incremento de la TAD desde 75 mm Hg. A partir de los 50 años de edad la TAS elevada se asocia con mayor riesgo que la elevación de la TAD.
Los grandes estudios de los últimos años han fundamentado que la reducción de la TA se asocia con disminución de entre el 35% y el 50% del riesgo de ACV; entre el 20% y el 25% del de IAM; y del 50% del de ICC. En un paciente
con HTA estadio 1 y con 1 factor de riesgo cardiovascular asociado, la reducción sostenida de 12 mm Hg de su TAS, previene a 10 años una muerte cada 11 individuos tratados.

Cambio de las categorías de clasificaciónde los pacientes con HTA

Se propone una simplificación de la clasificación previa; el término óptima se elimina, se consideran como normales a todos los valores por debajo de 120/90 mm Hg y se introduce el término pre-hipertensión. Esta categoría identifica a los individuos con TAS de 120/139 mm Hg; y/o TAD de 80/89 mm Hg. Entre 40 y 46 millones de estadounidenses están incluidos en esta categoría. Además, se descarta el nivel 3 (e180/110 mm Hg) dado que el tratamiento sugerido es similar al del nivel 2.
El objetivo de esta modificación es resaltar el riesgo verdaderamente incrementado de la tensión alta y el daño que causa desde mucho antes de que la HTA (<140/90) se estableciera.
Según esta nueva clasificación, el 54% de los estadounidenses tiene TA normal; 22% pre-hipertensión y 24% hipertensión. (Cuadro 1)

Actualización de la tasa de prevalencia,conocimiento y control de la HTA en Estados Unidos

Los datos del último relevamiento del NHANES (National Health and Examination Survey) muestran que aún dos terceras partes de los hipertensos no alcanzan el objetivo del control de la TA, especialmente con respecto a los valores de TAS. (Cuadro 2)

Recomendaciones de tratamiento, incluyendo enfáticamente cambios en el estilo de vida, tratamiento farmacológico, manejo de la HTA resistente, desafíos para la salud pública y estrategias gubernamentales

Las modificaciones en el estilo de vida podrían utilizarse para alcanzar reducciones de TA similares a las resultantes de la monoterapia farmacológica antihipertensiva. La reducción de peso podría disminuir la TAS entre 5 mm Hg y 20 mm Hg cada 10 kg; adoptar la dieta DASH reduciría la TAS entre 8 mm Hg y 14 mm Hg; la restricción de sodio dietario, entre 2 mm Hg y 8 mm Hg; la actividad física, entre 4 mm Hg y 9 mm Hg; y el consumo moderado de alcohol, entre 2 mm Hg y 4 mm Hg.

Cuando es necesario el tratamiento farmacológico existen 3 grandes grupos de evidencias provenientes de grandes estudios clínicos:

En la mayoría de los pacientes son necesarias 2 o más drogas para alcanzar el control de la TA; entre el 40% y el 63% en el estudio ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to prevent Heart Attack Trial-Tratamiento antihipertensivo y reductor de lípidos para prevenir el ataque cardíaco), y el 58% en el estudio PROGRESS (Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study).
Los diuréticos tipo tiazídicos son recomendados como primera instancia para la mayoría de los pacientes, solos o asociados con otra clase farmacológica.
Si estuviesen presentes indicaciones específicas de organoprotección con otras drogas, ellas serían las de primera instancia (microalbuminuria e IECA o AII).

De la teoría a la práctica: Evaluación y manejo del
paciente hipertenso según las recomendaciones
del VII JNC

Etapa I
Diagnóstico de
hipertensión arterial

Mediciones recomendadas

Medición en consultorio:
TA e 140/90 mm Hg en 2 o más consultas. En cada consulta se medirá la TA por lo menos 5 minutos después del descanso del paciente sentado en una silla (no en la camilla), con su espalda apoyada en el respaldo, los pies normalmente sobre el piso; sin conversar antes, durante ni entre las
mediciones. Se considera el promedio de, al menos, 2 mediciones (si es posible más) en cada consulta.
Monitoreo ambulatorio de TA de 24 horas: valores en promedio del período de actividad >135/85 mm Hg señalan HTA y se asocian mejor que la medición casual al daño de órgano blanco.
Automedición domiciliaria: valores >135/85 mm Hg señalan HTA. El paciente debe ser instruido acerca de cómo realizar la medición con equipos validados.

Diferenciar HTA real de HTA de guardapolvo blanco o alerta

El MAPA está recomendado para evaluar este diagnóstico diferencial, ya que sólo con las mediciones de consultorio no se alcanza la eficacia adecuada. También se indica para evaluar eficacia terapéutica, la resistencia aparente al mismo, HTA episódica, hipotensión durante el tratamiento y disfunción autonómica.

Etapa II
Evaluación del paciente

El VII JNC enfatiza 3 objetivos de la evaluación del paciente:

Identificar otros factores de riesgo cardiovascular que puedan afectar el pronóstico y guiar el tratamiento.
Determinar la presencia de daño de órgano blanco.
Revelar si existen causas secundarias de HTA. (Cuadro 1)

El examen físico debiera incluir: medición adecuada de la TA; fondo de ojo; cálculo del índice de masa corporal (medir la circunferencia abdominal también es útil); auscultación por soplos femorales, carotídeos y abdominales; palpación de tiroides; exámenes cardíaco y respiratorio; examen de abdomen para detectar aumento del tamaño renal, pulsación aórtica anormal; palpación MMII y sacra en búsqueda de edemas; evaluación neurológica.

Se recomiendan los siguientes análisis como rutina antes de iniciar tratamiento: electrocardiograma; análisis de orina; glucemia y hematocrito; kaliemia; creatininemia o el filtrado glomerular estimado; calcemia; pérfil lipídico (col-total col-HDL, col-LDL, TG).

Como tests opcionales se incluyen: excreción urinaria de albúmina o relación albúmina/creatinina.

Etapa III
Manejo terapéutico

Objetivos del tratamiento

TA <140/90 mm Hg y <130/80 mmHg en diabéticos y pacientes con insuficiencia renal crónica.

Recomendación de modificar el estilo de vida hacia uno más saludable

Reducción de peso: mantener un IMC de 18.5 a 24.9. Se atribuye una reducción de la TAS de 5 a 20 mmHg cada 10 kg de reducción de peso.
Adoptar dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): se asocia con reducción de 8 a 14 mm Hg de TAS.
Restricción de sodio (<100 mEq/L o 2.4 g de sodio, o 6 g de Cl Na): se asocia con reducción de 2 a 8 mm Hg de TAS.
Actividad física: se atribuye a su práctica regular (al menos 30 minutos diarios más de 4 días a la semana) una reducción de 4 a 9 mm Hg de la TAS. (Cuadro 2)

La primera instancia terapeútica sugiere la indicación de diurético tiazídico, sin embargo, más del 50% de los pacientes requerirán más de una droga para alcanzar el control de su TA. Esta situación permite considerar iniciar el tratamiento con asociación fija o combinación de drogas, sugiriéndose que una de ellas sea un diurético.

La presencia de condiciones específicas obliga a considerar la indicación en primera instancia de drogas que han demostrado mayor beneficio en esas situaciones. (Cuadro 3)