Dr. Angel Nadales

Más de la mitad de las consultas gastroenterológicas están relacionadas de alguna manera con "trastornos funcionales". Estos representan una combinación de síntomas digestivos crónicos o recurrentes que no pueden explicarse por anomalías estructurales o bioquímicas. Comprenden trastornos esofágicos como el dolor torácico no cardiogénico, gastroduodenales como la dispepsia funcional, o intestinales como el síndrome de intestino irritable. Tanto el síndrome de intestino irritable como la dispepsia funcional constituyen los motivos de consulta digestivos más frecuentes al clínico general, y dos importantes motivos de ausentismo laboral. Tanto los síntomas depresivo-ansiosos como los factores de estrés psicosocial son elementos implicados en los trastornos digestivos. Lo discutible es dilucidar cúal es el papel de estos factores, ya sea como consecuencia o como causa en la aparición o en la recidiva de las enfermedades digestivas. Puede considerarse que existen síntomas donde no hay lesión estructural pero son de origen emocional, otros que han devenido en una lesión, y otros, cuyas manifestaciones psíquicas sólo son una repercusión de una enfermedad primaria digestiva. En los dos primeros casos, es obvio que el componente emocional es primordial en el inicio, el mantenimiento y las recidivas del trastorno, y cuando existe lesión orgánica, se instaura una dolencia que puede cursar de forma autónoma. En los casos de enfermedades primarias digestivas, donde no se ha demostrado etiología psíquica, no puede obviarse que los factores psíquicos pueden influir en la vulnerabilidad a contraer enfermedades, pues el organismo varía su equilibrio ante el estrés.

Desde un punto de vista psicológico, estos trastornos pueden clasificarse en 3 grupos:

1. síntomas psicógenos: la etiología es de origen psicológica, pero no se ha demostrado repercusión estructural. Son expresión de alteraciones mentales en las cuales, según la teoría psicodinámica, interviene la representación intrapsíquica de las funciones del aparato digestivo. Entre ellos figuran la anorexia no orgánica, los vómitos psicógenos o la disfagia transitoria.

En la práctica gastroenterológica habitual, se suelen observar diversos diagnósticos psiquiátricos como depresión, ansiedad, trastornos somatoformes y trastornos ficticios. En esta revisión, nos circunscribiremos a la ansiedad y los trastornos digestivos.

La ansiedad consiste en una emoción displacentera que se acompaña de una sensación de amenaza o peligro inminente de origen desconocido o irracional; (cuando la fuente es conocida y realista, la experiencia se denomina miedo). Puede estar asociada con un estímulo específico (fobia) o no. Cuando la ansiedad se torna intensa, frecuente y profunda o comienza a alterar la función mental y psíquica, exige intervención clínica.

Los trastornos por ansiedad se pueden diagnosticar por los criterios del "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (IV edición)" (3). Es probable que el trastorno por angustia (panic disorder) (300.01) sea el trastorno por ansiedad más común que motiva consultas médicas. Cuando estos episodios se asocian con evitar lugares o situaciones, el diagnóstico es trastorno por angustia (panic disorder) con agarofobia (300.2 1 ). El trastorno por estrés postraumático (309.89) se diagnostica cuando el individuo tiene persistencia de recuerdos o reexperimenta síntomas secundarios a un episodio traumático fuera del espectro de la experiencia habitual.

Aunque la asociación entre ansiedad y trastornos digestivos ha sido descrita hace años, la inclusión de síntomas gastrointestinales en los criterios diagnósticos del síndrome de pánico es relativamente reciente, y aparece inicialmente en el DSM-111-R en 1987. Wood (4) publicó en 1941, que el 26% de 200 pacientes con criterios diagnósticos de síndrome de pánico experimentó síntomas digestivos significativos, especialmente vómitos y diarrea. Lydiard (5) describió que 18 (42%) de 42 pacientes consecutivos admitidos con síndrome de pánico, describieron espontáneamente síntomas gastroenterológicos como su molestia más importante, durante entrevistas estructuradas utilizando los criterios del DSM-111 para síndrome de pánico (el cual no discrimina síntomas digestivos en la entrevista). De estos, 5 (12%) estaban en tratamiento con gastroenterólogos por síndrome de intestino irritable. El tratamiento farmacológico exitoso de su síndrome de pánico, coincidió con la resolución de su cuadro intestinal.

El síndrome de intestino irritable (6) es un trastorno gastrointestinal crónico caracterizado por dolor abdominal que alivia con la defecación o asociado a cambios en la frecuencia o consistencia de las heces, o como un trastorno de la defecación (frecuencia, forma de las heces, urgencia evacuatorio o tenesmo) con mocorrea, distensión abdominal y meteorismo. Estos síntomas son continuos o recurrentes durante al menos 3 meses. Su prevalencia estimada en los países de Occidente es del 8% al 17% de la población general (7), aunque solo la mitad de ellos consulta al médico. Muchos de los pacientes que buscan auxilio médico, requieren solo un reaseguro o algunas sugerencias de como manejar sus síntomas. Aquellos que consultan reiteradamente y sin una solución, pueden representar un subgrupo con problemas psicológicos que determinan la forma en que perciben y reaccionan a su trastorno. Algunos estudios sugieren que estos enfermos exhiben una alta tasa de prevalencia de trastornos psiquiátricos, particularmente ansiedad y trastornos de carácter.

Al determinar el rol de los episodios de estrés en el origen y manifestación de síntomas del síndrome de intestino irritable, se pueden distinguir sucesos relativamente recientes, que gatillan el comienzo de los síntomas o afectan su severidad, o experiencias de estrés tempranas en la vida, que pueden manifestar una predisposición al desarrollo del síndrome de intestino irritable.

Lydiard (8) y Walker (9) examinaron la prevalencia de trastornos psiquiátricos en dos grupos de pacientes estudiados por síndrome de intestino irritable en dos centros universitarios, aplicando los criterios diagnósticos del DSM-111-R. Hallaron una prevalencia de episodios de síndrome de pánico en el 29% y el 25% de estas poblaciones.

Para tratar de definir la prevalencia de estos cuadros en la población general, Lydiard (10) examinó una muestra poblacional de 13.537 habitantes de 4 comunidades de los Estados Unidos, mediante el "Epidemiologic Catchment Area (E.CA.) study,", estudio epidemiológico que determina los riesgos y las tasas de trastornos psiquiátricos en 5 regiones de los Estados Unidos. Desarrollado entre 1980 y 1984, engloba 18000 adultos mayores de 18 años. Cada grupo es evaluado mediante entrevistas psiquiátricas estructuradas (National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule) que incluyen un cuestionario de múltiples síntomas gastrointestinales. Se diagnosticaron 194 (1.5%) pacientes con síndrome de pánico, los cuales tuvieron un riesgo 4.6 veces mayor de presentar síndrome de intestino irritable comparados con el resto de la población del estudio.

Kaplan (11), utilizando una entrevista clínica semiestructurada, compara 41 pacientes con síndrome de pánico y 40 pacientes ambulatorios controles aparcados para sexo y edad que consultan al servicio de clínica general. Diecinueve pacientes con síndrome de pánico (46.3%) presentan síndrome de intestino irritable (de acuerdo a los criterios definidos por Drossman), contra un paciente (2.5%) del grupo control (p < 0.000005).

Hay evidencias que sugieren una relación significativa entre el cerebro y el aparato digestivo. Walker (12) postula a la región del locus cœruleus como un importante nexo entre el sistema nervioso central y el tubo digestivo. Este núcleo central noradrenérgico sería un mediador tanto para el miedo como para los estados emocionales relacionados, incluído el síndrome de pánico. El locus cœruleus recibe aferentes provenientes del tracto digestivo que derivan señales tales como la distensión gástrica o colónica. La presencia de numerosos síntomas neurovegetativos en pacientes con síndrome de intestino irritable asociado a síndrome de pánico o a otros trastornos psiquiátricos, contribuye a sostener esta teoría. Por otra parte, medicaciones psiquiátricas con propiedades ansiolíticas reducen los impulsos sensitivos que llegan al locus cœruleus.

Noyes (13) estudia un grupo de pacientes con síndrome de pánico e intestino irritable, en los cuales los síntomas intestinales mejoran luego del tratamiento del cuadro psiquiátrico con alprazolam. Berkowitz (14) evalua la efectividad de las benzodiazepinas en un ensayo doble ciego de 70 pacientes con trastornos de ansiedad y síntomas gastrointestinales. Existe una mejoría significativa en el grupo medicado respecto al grupo placebo, en la evaluación clínica a las 4 semanas. A comienzos de la década de 1990, se publican las primeras comunicaciones sobre una asociación importante, fundamentalmente en mujeres, entre los trastornos funcionales digestivos y una historia de abusos sexuales en la infancia o en la vida adulta (15). Utilizando entrevistas estructuradas más que cuestionarios personales, la prevalencia de traumas sexuales severos en pacientes con síndrome de intestino irritable fue considerablemente mayor que en grupos con enfermedades inflamatorias intestinales. Los estudios poblacionales también encuentran esta asociación. Los pacientes sometidos a estos abusos, y con síntomas de intestino irritable, son más propensos a buscar apoyo médico para sus síntomas digestivos, y describen mayor número de episodios dolorosos. Aun no es posible determinar si el abuso conlleva a cambios reales en los patrones motores intestinales o en los umbrales sensoriales, o si la asociación entre el abuso y los síntomas intestinales puede explicarse simplemente por distress psicológico exacerbado y con comportamientos de enfermedad asociados.

Addolorato y col. (16) estudiaron 79 pacientes consecutivos con enfermedad inflamatorio intestinal, 43 con enfermedad de Crohn y 36 con colitis ulcerosa, tratando de caracterizar cuadros de ansiedad y depresión en ellos, y establecer la influencia que la morbilidad física y el deterioro del estado nutricional de la enfermedad pudieran tener en los trastornos psicológicos. Comparan este grupo con 36 voluntarios sanos, mediante el "State and Trait Anxietv Inventory (S.T-A.I.) test", y la "Zung self-rating Depression Scale ". A pesar de hallar un porcentaje de pacientes con estado de ansiedad significativamente mayor en el grupo en estudio (p < 0.001), éste es reactivo a la morbilidad física y la malnutrición de la enfermedad, y no se relaciona con la etiología de la enfermedad inflamatoria.

Los criterios diagnósticos más recientes de los Trastornos por estrés postraumático establecen que éste debe seguir a experiencias vivenciales que involucren una amenaza real de muerte o daño severo, o una amenaza a la integridad propia o de allegados (17). Su prevalencia en la población general es cercana al 1%. Las descripciones de síntomas digestivos relacionados a estos trastornos son poco frecuentes. El incremento de la prevalencia de trastornos funcionales digestivos en prisioneros de guerra durante la Segunda Guerra Mundial o en la de Corea, puede superponerse a la producida por la malnutrición y a las enfermedades infecciosas concomitantes. Estos síntomas digestivos se encuentran también en veteranos de guerra, así como en antiguos rehenes con Trastorno por estrés postraumático. Recientemente, el primer estudio prospectivo sistemático de síntomas funcionales digestivos en veteranos de la guerra de Vietnam con trastornos por estrés postraumático, encuentra que el 61 % de los veteranos reune criterios diagnósticos para síndrome de intestino irritable o de dispepsia funcional, sin encontrar diferencias en la gravedad de los síntomas psiquiátricos entre los que presentan trastornos digestivos y los que no los tienen (18).

La naturaleza de un estado psicopatológico en el contexto de una enfermedad gastrointestinal se ha de dilucidar exclusivamente por criterios clínicos. El diálogo del médico con el paciente es el elemento de éxito más importante en el diagnóstico, el tratamiento y la relación médico-paciente. La historia clínica se obtiene alentando al paciente a relatar los hechos según su propia manera, de modo que los fenómenos que contribuyen a la enfermedad, se desplieguen de modo natural (entrevista centrada en el paciente, no dirigida). Al principio se formulan preguntas abiertas para generar hipótesis y se obtiene información adicional con preguntas y expresiones facilitadoras. Se evitan preguntas de respuesta "si"/"no", al menos inicialmente, así como respuestas de elección múltiple, ya que el deseo del paciente por contestarlas correctamente, produce sesgos. La historia clínica "médica", debe ir asociada a la historia "social" y "afectiva" del paciente. La información clínica debe incluír la perspectiva del paciente en cuanto a su enfermedad, así como sus temores.

Al evaluar los datos obtenidos, el clínico debe determinar la influencia relativa de la dimensión biológica, psicológica y social de la enfermedad. Es tan innecesario someter a pacientes rotulados como "funcionales" a estudios diagnósticos superfluos en vez de explorar los determinantes psicológicos posiblemente involucrados, como pedir una consulta psiquiátrica durante un episodio de colitis fulminante en un paciente con megacolon tóxico. La decisión de qué exámenes indicar dependerá de la utilidad clínica de los mismos, así como de una evaluación objetiva de los datos obtenidos (fiebre, enterorragia, leucocitosis) y no solamente de los síntomas o del comportamiento de enfermedad del paciente. La consulta psiquiátrica debe considerarse cuando los síntomas psicológicos puedan clarificar la enfermedad o mejorar el estado clínico general, ya sea ante un diagnóstico psiquiátrico de tratamiento específico, o ante la necesidad de efectuar técnicas diagnosticas o terapéuticas invasivas o agresivas (por ej., colostomía definitiva).

En resumen, todos estos conceptos sugieren que la severidad o la actividad de la patología gastrointestinal no siempre basta para explicar el estado y la evolución de salud de un paciente. Es clínicamente pertinente que los médicos investiguen y consideren los posibles factores psicológicos contribuyentes. Esto es particularmente cierto en aquellos que refieren síntomas sin causa reconocida, severos o refractarios, y una alta tasa de consultas médicas.

Cuando estos factores están presentes, tanto el tratamiento médico como el psicológico, o el psicofarmacológico mejorarán la evolución clínica de estos pacientes.

BIBLIOGRAFIA

(1) Alexander F.,Psychosomatic Medicine: Its Principles and Applications. New York, W.W. Norton, 1950.

(4) Wood P: Da Costa's Syndrome (or effort syndrome).Br. Med. J. 1941; 1: 767-772

(5) Lydiard RB, Laraia MT, Howell EF, Ballenger JC: Can panie disorder present as irritable bowel syndrome? J. Clin. Psychiatry 1986; 47: 470-473.