La Ansiedad en Cardiología

Dr. Hernán Gómez LLambí

Médico Cardiologo (UBA).
Centro Cardiovascular "C.M.Taquini".
Jefe de Clínica del Centro Universitario de Hipertensión Arterial, UBA.

INTRODUCCIÓN

La ansiedad que ya fue definida previamente en esta serie es una respuesta normal de los seres humanos ante situaciones que impone el devenir vital. Un conflicto familiar, una dificultad económica o la ruptura de una relación afectiva, para mencionar los eventos más comunes se acompañan de ansiedad y esta reacción cumple una función de adaptación. La ansiedad patológica es, en cambio, una respuesta desmesurada a estímulos no bien definidos, o de una magnitud que no guarda relación con la respuesta. No será motivo de la presente revisión la relación que pueda existir entre las diferentes patologías cardiovasculares y los diferentes tipos de personalidades. ni tampoco entre el estrés y la aparición de patología cardiovascular. Nos centraremos, entonces, en el tipo de situaciones que se nos presentan frecuentemente en la clínica constituyendo un desafío constante a nuestra reflexión y condicionando nuestro accionar clínico y terapéutico. El paciente con un síndrome de ansiedad que consulta al cardiólogo plantea, en términos generales, dos interrogantes que intentaremos descifrar. La primer pregunta que nos hacemos los especialistas en esa circunstancia es si los síntomas que se refieren son: I) la manifestación de un trastorno de ansiedad que se expresa con síntomas atribuibles al sistema cardiovascular, o II) el resultado de una enfermedad cardíaca, que se acompaña de ansiedad.

EL CORAZON DEL ANSIOSO

Existe abundante bibliografía respecto a la primera posibilidad. En 1864 Hartshone lo denominó Agotamiento Cardíaco, y Da Costa, en 1871, Síndrome de Irritación Cardíaca. Dicho fenómeno recibió posteriormente otras numerosas denominaciones tales como Corazón de Soldado y Astenia Neurocirculatoria. El interrogatorio es la llave fundamental que ayudará a esclarecer la situación. El motivo de consulta más frecuente suele ser la disnea. Este síntoma generalmente está referido a situaciones particulares, sin relación con el esfuerzo o el reposo, pudiendo aparecer en ocasiones muy diversas. Usualmente el paciente refiere como disnea la percepción de tener que inspirar profundamente (suspirar) en ciertas ocasiones o que actividades físicas habituales le desencadenan disnea. Si la ansiedad es más intensa la hiperventilación suele acompañar estos síntomas y la presencia de parestesias por hipocapnia es un síntoma frecuentemente asociado, pudiendo en ocasiones acompañarse de contracción tetánica, mareos, inestabilidad y transpiración profusa. Otros síntomas frecuentes son aquellos relacionados con la percepción de la presencia de la actividad cardíaca: palpitaciones, latidos fuertes o rápidos, a predominio nocturno favorecido por el reposo y el silencio. En resumen, el paciente expresa en el sistema cardiovascular un aumento del tono adrenérgico y una fijación de su atención en el área cardíaca. También puede ser causa de consulta la presencia de dolor torácico, ya sea de tipo puntada o peso o de opresión en el área torácica o aún irradiado a ambos brazos o solamente al brazo izquierdo. El dolor precordial referido por el paciente puede estar relacionado a esfuerzo o reposo, suele acompañarse de fatiga y su duración es variable. La irradiación de este dolor al epigastrio es un hallazgo frecuente. En estos pacientes el interrogatorio cuidadoso nos muestra la existencia de un evento desencadenante (situación laboral o personal, pérdida de un ser querido, presencia de una enfermedad cardíaca en un pariente cercano) o la existencia de una situación similar previa. El examen físico del paciente suele revelar un aumento de la frecuencia cardíaca. También ha sido descripta la presencia de arritmia auricular o ventricular relacionada con este síndrome y no es inusual la presencia de valores de tensión arterial en el límite de lo normal. El hecho de que síntomas similares pueden ser reproducidos con isoproterenol o bloqueados con propanolol han llevado a sostener a Frolhich que la interpretación fisiopatológica de este síndrome y sus síntomas está fundamentalmente relacionada con un aumento del tono beta adrenérgico (Síndrome de estado hiperdinámico beta adrenérgico).

La historia natural de estos paciente muestra, en un considerable porcentaje, que los mismos síntomas se han presentado previamente, observándose episodios de remisión o exacerbación en el curso de los años. En algunos de ellos la recuperación y la remisión son totales. El pronóstico del cuadro está relacionado con: a) el hecho de que este sea el primer episodio y con la intensidad del factor desencadenante y/o b) que el mismo sea resultado de una personalidad neurótica previa. La terapéutica con medicación beta bloqueante está dirigida a tratar la repercusión sintomático periférico (taquicardia, palpitaciones) aunque, de ser utilizados, no deben prescindir del tratamiento de fondo el cual debe articular la psicoterapia (dinámica o cognitivo-comportamental) y el tratamiento psicofarmacológico usualmente a base de benzodiacepinas (entre las cuales el alprazolam presenta ventajas de utilización indudables como sugiere el "Practice Guideline for the Treatment of Patients with Panic Disorder", APA, 1998) que permiten mejorar la calidad de vida y la remisión sintomático, y son actualmente la conducta terapéutica aceptada.

La consulta de una persona que sufre un Trastorno de Pánico constituye un capítulo especial de estas situaciones clínicas. Acosado por crisis de angustia que se le presentan súbita e inesperadamente el paciente llega a nuestro encuentro con una ansiedad que domina e invade la situación. El paciente ejerce sobre el médico una presión muy intensa. Es habitual que el enfermo arribe, cargado con todo su historial, angustiado de recorrer numerosos facultativos de diferentes especialidades los cuales no han encontrado una respuesta adecuada, y portando un sinnúmero de estudios, (holters, ergometrías, tomografias computadas, estudios metabólicos diversos, etc.). En este tipo de pacientes dos síntomas son los más frecuentes: a) crisis de taquicardia, que han sido registradas en numerosas situaciones aunque no comprobándose arritmias, y que son todas descriptas como taquicardia sinusal, y b) crisis de disnea; que suelen acompañarse de síntomas agregados, parestesias, sudoración profusa, mareos e incluso pérdidas de conocimiento. En los antecedentes los pacientes refieren haber sufrido episodios semejantes en los últimos años que, en algunos casos, se remontan a la adolescencia. No es raro que haya sido tratado con fármacos antiarrítmicos en virtud de un diagnóstico presuntivo de taquicardia paroxística (sin comprobación electrocardiográfica). En estos pacientes la menor sospecha de patología cardíaca, como por ejemplo un prolapso mitral mínimo, aparecen como argumento suficiente para justificar la prolongación de esa larga serie de consultas y tratamientos, bajo la rotulación de "enfermo cardíaco". La resolución de estos casos suele no ser fácil debido al temor que infunde al cardiólogo la sospecha de la presencia de una patología somática que no debe pasar por alto; al tiempo que tal preocupación contribuye a la complejidad diagnóstico al limitar el enfoque de la situación. El diagnóstico diferencial correcto surge de un minucioso interrogatorio, incluyendo a los familiares que conviven con el paciente. La percepción de la angustia familiar y la multiplicidad de procedimientos diagnósticos efectuados incluido en algunos casos coronariografía apoyan la certeza de la ausencia de patología cardiovascular. El pronóstico de estos pacientes es bueno si es que inician una psicoterapia adecuada, con tratamiento farmacológico inicial. De no iniciarse dichos cuidados la repetición de los síntomas y de las consultas múltiples será una constante en su evolución con el riesgo de que la sintomatología ansiosa se retroalimente y se agrave repercutiendo peyorativamente sobre la calidad de vida del paciente y su entorno y causando grandes e inútiles gastos en atención médica.

EL ENFERMO CARDIACO ANSIOSO

La segunda posibilidad es la del paciente que presenta una enfermedad cardíaca conocida y tratada y en el cual el motivo de la consulta incluye la ansiedad que su enfermedad cardíaca le produce. Se han descripto para las diferentes patologías diferentes formas de expresión psicológica de las mismas. La ansiedad que acompaña a un infarto de miocardio suele tener varias formas de expresión por ejemplo, el paciente suele agigantar su enfermedad atribuyéndole una gravedad excesiva o negar la gravedad que tiene su enfermedad. Es importante señalar que la información que proveen los medios de comunicación sobre las patologías cardiovasculares, reinterpretadas por el enfermo desde su subjetividad, pueden generar fantasías de gravedad y de futuro ominoso muy negativas. Es recomendable entonces explicar claramente al paciente y a la familia la magnitud de la afección que padece y plantear las posibilidades futuras despejando las incógnitas que pueden emanar de las fantasías de muerte o de incapacidad.

Es recomendable dar una visión optimista, dentro de un marco de sensatez acorde con cada caso, de la patología coronaria reforzando los aspectos favorables. Una conducta similar se debe plantear ante la posibilidad de una intervención quirúrgica o de una angiopiastia coronaria. Es recomendable tratar farmacológicamente la ansiedad que genera el episodio coronarlo. Recordemos que no es infrecuente observar un recrudecimiento de otras expresiones de una patología psiquiátrica Preexistente que el paciente padezca, como son las fobias, la depresión o los ataques de pánico. En esa eventualidad los grupos de rehabilitación cardiovascular cumplen una ayuda primordial para los pacientes, ya que brindan la posibilidad de compartir, dentro de un contexto terapéutico continente su enfermedad, fantasías y temores.

BIBLIOGRAFIA

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The Heart. Arteries and Vains. 6º Ed. Wilkins and Wilkins. 1986.

Fhrolich E. D., Tarazi R.D., Dustan H.P. Arc Intem Med 123:1. 1989.

Linzer M., Felder A., Hackel A.. Psychiatric syncope. Psycosm Med 31:181. 1990.