Dr. Eduardo Giacomantone.

Desde distintos ámbitos se viene insistiendo en la necesidad de un enfoque totalizador del hombre enfermo, que jerarquice la influencia del aspecto moral y de la personalidad de cada paciente sobre la evolución de sus dolencias físicas (Laín Entralgo, 1975). Por tal razón, en las tres o cuatro últimas décadas se ha avanzado en el diagnóstico y tratamiento de los problemas psiquiátricos que presentan los pacientes con afecciones orgánicas que requieren ayuda médica.

Así, trabajos interdisciplinarios han abordado el estudio de la relación médico-paciente (Balint, 1961), los factores psicosociales vinculados a las enfermedades cardiovasculares (Cassem y Hackett, 1971; Dimsdale, 1985; Ciruzzi y otros, 1987), las complicaciones psiquiátricas en las salas de terapia intensiva (Perry y Viederman, 1981; Calatroni y de Soldati, 1987), los factores psicológicos y psiquiátricos asociados a la cirugía (Insúa, 1987; Giacomantone y Mejía, 1997), los aspectos emocionales de los pacientes con cáncer (Luchina, 1978; Schavelzon, 1992), los problemas psicológicos que plantea la hemodiálisis crónica (Fahrer, 1987), etc.

Es necesario destacar también que -más allá de los aportes de la psiquiatría, el psicoanálisis y otras escuelas psicológicas- en el seno mismo de la medicina clínica se han comenzado a jerarquizar los aspectos psicosociales vinculados a las enfermedades orgánicas. Sobre todo en las dos últimas décadas ha resurgido un interés creciente por el rescate del "generalista" o médico de cabecera o de familia, que mantenga una visión global del enfermo y un cuidado comprensivo para una mejor relación médico-paciente. La medicina familiar o comunitaria y la atención médica primaria apuntan así a una medicina integral, que preserve un tratamiento más humano del paciente y posibilite también una utilización más racional y mesurada de los modernos recursos diagnósticos y terapéuticos disponibles (Martínez López, 1980; Me Whinney, 1981).

Todos estos esfuerzos están marcados por un criterio preventivo, que enfatiza la influencia de los factores psicológicos y sociales en el correcto diagnóstico y en la evolución y el tratamiento de las enfermedades orgánicas. Entre esos factores psicológicos la ansiedad ocupa un lugar preponderante, tanto por su prevalencia corno por sus efectos.

EL IMPACTO EMOCIONAL DE LAS ENFERMEDADES ORGANICAS

La ansiedad se caracteriza, en general, por un estado subjetivo de anticipación, temor o aprehensión, o una sensación de peligro inminente, asociada a grados diversos de excitación y reactividad autonómicas. La ansiedad determina alteraciones de la conducta y desempeña un papel importante en el aprendizaje y la adaptación (Spielberger, 1966); no obstante, un grado muy severo de ansiedad puede constituir un factor de desadaptación que altere la interacción con la realidad. Esto es trascendente en los pacientes orgánicos porque, así como están ansiosos y preocupados por su enfermedad, también deben responder a muchas exigencias de la realidad, colaborar con sus médicos y someterse a procedimientos diagnósticos o terapéuticos más o menos cruentos, todo lo que requiere un permanente esfuerzo de adaptación y de control de la ansiedad.

Es obvio que una enfermedad orgánica impone al paciente una difícil tarea psíquica, al ver alterados su sí mismo, su relación con los otros y su perspectiva de futuro. Por un lado debe tomar conciencia de su vulnerabilidad corporal y surge el temor a la muerte. Pierde el control de su vida física y sus cuidados, y lo amedrenta un futuro de invalidez o de limitaciones físicas. Puede también sufrir síntomas orgánicos (fiebre, dolor, disnea) que incrementan su ansiedad, manteniendo presente la posibilidad de empeoramiento y aproximación de la muerte.

Cuando su patología requiere internación, el enfermo se ve obligado a depender de¡ staff médico y de enfermería de una manera insólita para un adulto, ya adaptado en distintos grados a vivir de forma independiente, con responsabilidad y control sobre sus actos. De pronto, otros deben cuidar de su cuerpo (aún en los aspectos siempre reservados a la privacidad) y debe abandonarse al control de los demás.

Si tiene que ser intervenido quirúrgicamente se agregan todos los temores y ansiedades que suelen despertar la anestesia y la cirugía (temor a la muerte durante la anestesia, a la pérdida del control consiente, al dolor físico o la mutilación, etc.) (Giacomantone y Mejía, 1997). También el pasaje por áreas de cuidados intensivos presupone elementos traumáticos adicionales, tales como lo extraño del ambiente con aparatos desconocidos, la presencia de enfermos más graves, la alteración del ritmo sueño-vigilia, estímulos que pueden variar bruscamente de la quietud monótona al febril despliegue terapéutico que determinan las urgencias, y muchos otros (Kornfeld, 1969).

Como fácilmente se infiere, cuanto más grave la enfermedad orgánica mayor será el impacto emocional que provoque, y también cuanto más agudo sea su desarrollo, mayor su efecto traumatizante.

En líneas generales, una adaptación psicológica normal tiene un primer momento en el que se intenta desconocer o negar las evidencias de una enfermedad ("No creo que sea un infarto, debo haber comido algo que me hizo mal", "Mejor no me preocupo y sigo trabajando"), un segundo momento de elaboración y aceptación gradual de la realidad, un tercer momento depresivo, de duelo y tristeza por los aspectos penosos de la convalecencia, y finalmente una aceptación realista de la enfermedad con sus limitaciones, la necesidad de cuidarse, etc. Como resultado de este proceso normal, los pacientes logran adaptarse al hecho de estar enfermos y responden bien a las exigencias de la recuperación (colaboración que es esencial para el éxito de cualquier intento terapéutico en medicina).

Pero no todas las personas que se enferman pueden acceder a este tipo de adaptación. En muchos casos -ya sea por la gravedad o celeridad con que han enfermado, o por ciertas características patológicas de su personalidad- tiene lugar una adaptación anormal, que se caracteriza por determinadas conductas desadaptativas y un alto grado de ansiedad, que requerirá ayuda médica y psicofarmacológica.

Debe recordarse que la ansiedad y la depresión no graves constituyen una de las causas más frecuentes por las que los pacientes consultan al médico clínico de cabecera o de familia. Esto presupone un problema de atención médica primaria, en tanto los clínicos deben enfrentar diariamente trastornos vinculados a la salud mental de sus enfermos, y la enseñanza médica tradicional no contempla suficientemente esta cuestión por todos conocida (Casal y otros, 1994).

Con respecto a la ansiedad, muchas veces el clínico será el primer médico consultado por pacientes con perturbaciones psiquiátricas con ansiedad, tales como trastorno por ansiedad generalizada, fobias o ataques de pánico. Pero no sólo la ansiedad como síntoma psíquico -aislado o incluido en un síndrome psiquiátrico- plantea desafíos al internista. Es también un acompañante habitual de las enfermedades orgánicas, y ello suele agregar complicaciones diagnosticas y/o terapéuticas que el clínico debe conocer y evaluar adecuadamente.

La ansiedad es, en ocasiones, un componente del cuadro clínico con el que se presentan diversas enfermedades orgánicas. Ello suele ocurrir, por ejemplo, en afecciones cardiovasculares (angina de pecho, tromboembolismo pulmonar, prolapso de la válvula mitral), metabólicas (hipercaleemia, hipoglucemia) o endócrinas (hipertiroidismo, síndrome carcinoide, feocromocitoma), enfermedades en las que la ansiedad puede incluso ser uno de sus síntomas prominentes. Es importante -y sobre todo cuando existan otros hallazgos clínicos sugerentes- que el médico descarte todo trastorno físico que pueda presentarse con síntomas similares, antes de establecer el diagnóstico de ansiedad psicógena. Otras posibilidades que deben considerarse durante el proceso de diagnóstico diferencial es que el estado de ansiedad se relacione con la ingestión de drogas estimulantes como anfetaminas o cocaína, o con un síndrome de abstinencia de opiáceos o de depresores del sistema nervioso central .

Por último, la ansiedad asociada a un padecimiento orgánico puede no ser primariamente una manifestación del síndrome, sino haberse agregado en forma secundaria, como efecto del impacto psicológico de la enfermedad y de sus consecuencias sobre el bienestar y el futuro del paciente. Expondremos algunas ideas acerca de la génesis de esta ansiedad secundaria en los enfermos orgánicos, y sus formas de presentación en los diferentes contextos clínicos.

LA ANSIEDAD EN LOS ENFERMOS ORGANICOS AGUDOS

Un factor importante que determina si el paciente logrará un adecuado control de su ansiedad o no, es la presencia de una enfermedad aguda y grave. Para que una adaptación normal pueda tener lugar, se requiere de cierto tiempo durante el cual el paciente pueda percibir y evaluar el peligro real asociado a su enfermedad. En las urgencias clínicas ese proceso de adaptación no puede llevarse a cabo, y ello agrega elementos traumáticos. En primer lugar, el trauma objetivo suele ser mayor por tratarse de enfermedades graves, accidentes o politraumatismos, que incluso pueden implicar un riesgo inminente de muerte. Y en segundo lugar, el paciente no dispone del tiempo necesario para asimilar y elaborar el estrés ni para adaptarse a una realidad que lo abruma.

Es por eso que las personas con enfermedades agudas presentan un nivel de ansiedad significativamente mayor; es un estado de angustia no cualificada -es decir, aún pobremente asociada a temores y preocupaciones específicas- que conforma un estado afectivo paralizante y desadaptativo. Su psiquismo

se ve desbordado por los estímulos amenazantes, y toda esa sobrecarga emocional provoca un estado de irritabilidad general con crisis de angustia con muchos componentes somáticos y neurovegetativos: hiperquinesia, sudoración, palpitaciones, sensación de disnea o de molestia precordial, etcétera (sensaciones físicas que son "equivalentes" de angustia).

Para precisar más las características que la ansiedad adquiere en los enfermos orgánicos agudos, analizaremos brevemente las dificultades psicológicas que suelen presentar los pacientes internados en sectores de cuidados intensivos (terapia intensiva o unidad coronarla); ellos desarrollan complicaciones psiquiátricas con bastante frecuencia, que oscila entre el 30 y el 70% en distintas revisiones clásicas sobre el tema (Hackett y otros, 1968; Kornfeld, 1969).

La ansiedad es en general grave, por estar vinculada a situaciones en que se sienten amenazadas la vida y la integridad corporal (no hay que olvidar que el temor a la muerte, junto con la sensación de disnea, constituyen la más poderosa fuente de ansiedad). Se agrega el impacto que presupone el ingreso en el área de cuidados intensivos, ya que en el momento de mayor ansiedad por el empeoramiento de su salud el enfermo es aislado de su medio y expuesto a un tratamiento agudo especial en un ambiente muy peculiar, con continuos controles médicos y de enfermería, y procedimientos diagnósticos o terapéuticos más o menos cruentos (Giacomantone, 1986).

Es usual que esa grave ansiedad se exprese en mayor grado mediante manifestaciones somáticas y no como sufrimiento mental. Como ya fue explicado, ante enfermedades agudas la ansiedad puede ser desbordante y genera crisis de angustia con muchos componentes somáticos y neurovegetativos. Pero, por otro lado, estos pacientes sufren un cambio en la distribución de su energía psíquica y concentran su atención en los órganos enfermos, la herida operatoria o la recuperación de las funciones corporales normales. Como consecuencia de esa redistribución pierden interés por el ambiente, hablan poco y, además, está limitada su introspección, lo que determina una relativa incapacidad para reflejar los sentimientos íntimos (hecho denominado "alexitimia secundaria" por Freyberger, 1976). La introspección y verbalización insuficientes explican, en parte, por qué en estos pacientes es frecuente que tanto la ansiedad como los sentimientos depresivos aparezcan como síntomas físicos, o en quejas corporales nimias y preocupaciones hipocondríacas.

Un paciente joven había sufrido un accidente con politraumatismo. Los primeros días había estado inconsciente y después confuso, de modo que la situación de estrés vinculada con sus trastornos orgánicos y la internación ni siquiera había sido percibido. Ya lúcido y con una buena evolución clínica desarrolló un cuadro de insomnio y marcada inquietud motora: se movía permanentemente en la cama, siempre alerta y con mirada expectante. Se sentía encerrado y le faltaba el aire, y había tenido dos crisis de dolor en el pecho pero el electrocardiograma no mostraba alteración alguna.

El clínico debe estar atento a estos fenómenos, que determinan que en los enfermos graves -y muy característicamente en las internaciones difíciles y de cierta duración en terapia intensiva- la ansiedad no se exprese como sensación subjetiva de aprensión o temor. Para evaluarla correctamente, entonces, el médico observará las manifestaciones no verbales de la ansiedad: miradas, gestos, postura corporal y quejidos, y toda la amplia gama de trastornos somáticos que son equivalentes de angustia. Este último hecho tiene una importancia clínica adicional. Rosen (1952) remarca que esos trastornos somáticos funcionales suelen remedar la signosintomatología de serias complicaciones con base orgánica (tales como angina de pecho, tromboembolismo de pulmón, etcétera). De modo que la correcta evaluación de¡ estado psicológico de un paciente orgánico agudo puede aportar datos relevantes para establecer el diagnóstico diferencial entre síntomas psicogénicos y procesos patológicos orgánicos.

Desde ya que, en los primeros momentos de la internación, las complicaciones psicológicas están vinculadas a la ansiedad ante la grave situación clínico-quirúrgica. Como un intento de atenuarla, la negación es una conducta utilizada con frecuencia; se pone de manifiesto en muchas actitudes en las que los pacientes no reconocen estar enfermos y rechazan ser tratados.

Un ejemplo menor sería un paciente que se niega a tomar un medicamento o a que se le coloque suero porque considera que él está bien y no es necesario. El caso extremo es el enfermo que se niega a permanecer internado, pide su ropa, solicita el alta en contra de la opinión médica y desatiende todas las advertencias acerca de su delicado estado de salud. En esas personas subyace el pánico, y la imposibilidad de aceptar la realidad de la enfermedad y sus complicaciones (Perry y Viederman, 1981). El pedido de alta es la puesta en acción del conflicto interno del paciente, quien se esfuerza en negar la angustiante evidencia del empeoramiento de su salud.

También en esta etapa son comunes otras complicaciones relacionadas con un nivel de angustia elevado y desbordante: crisis de pánico (que pueden presentarse como cuadros de marcada agitación psicomotora), reacciones paranoides agudas con peleas y agresividad manifiesta, y además crisis psicóticas y estados confusionales.

Los estados confusionales suelen deberse a una encefalopatía tóxico-metabólica o delirium, cuadro que acompaña a ciertas patologías clínicas o quirúrgicas graves. La encefalopatía está asociada a factores orgánicos específicos que interfieren el funcionamiento cerebral: medicamentos (efectos colaterales de psicofármacos o analgésicos), metabólicos (hiponatremia, uremia, hipoglucemia), infecciones, hipoxemia, abstinencia por suspensión de drogas (hipnóticos, alcohol), factores vasculares, etc. (Kornfeld, 1969).

En los estados confusionales predomina la alteración de la conciencia: el paciente está obnubilado (es decir, reducida su capacidad para identificar y reconocer el entorno) o francamente confuso. Está muy desorientado, su atención es débil y tiene un pensamiento desorganizado con ideas fluctuantes y caóticas, siempre fragmentarias e inconexas; puede estar ansioso o no, y su estado de ánimo suele ser cambiante e inapropiado (Sabin, 1961).

Una paciente, en el quinto día de un postoperatorio de cirugía ginecológica, presentaba un síndrome contusiona] orgánico secundario a sepsis e hiponatremia. Estaba ansiosa e inquieta en su cama, y apática por momentos. Respondía lentamente a las preguntas. Creía estar en su dormitorio y en su propia cama; los pliegues de la sábana le parecían el lomo de un libro e intentaba dar vuelta a sus páginas para hojearlo. Recordaba que estaba operada pero confundía la fecha y, cuando no se la interrogaba, comenzaba a hablar de temas alejados e inconexos. De pronto trataba de tomar un objeto que creía ver volando sobre su cama, o si oía el ruido de una puerta creía ver a un familiar y tejía una pequeña historia al respecto, que enseguida abandonaba y quería incorporarse bruscamente en la cama.

Si bien casi todos estos síndromes tienen una base orgánica, es frecuente que se presenten cuadros mixtos en los que también influyen la personalidad previa del paciente y sus reacciones frente al impacto emocional de la enfermedad oraánica y del ambiente externo de la sala de cuidados intensivos (Giacomantone y Mejía, 1997).

En aquellos pacientes cuya evolución orgánica es favorable, con el transcurso de los días en la unidad de cuidados intensivos las complicaciones relacionadas con la angustia y el temor a la muerte se vuelven menos comunes, pero surgen problemas por fallas en la adaptación a los cuidados médicos y de enfermería, y dificultades vinculadas a los sentimientos depresivos y la pérdida de la autoestima. Nunca es típica la depresión en los enfermos orgánicos agudos, sino que se presenta como un estado de soledad y desvalimiento, con retraimiento afectivo y, sobre todo, con quejas por síntomas somáticos múltiples y cambiantes (Schwab, 1967), así como suele ocurrir con la ansiedad.

El adecuado manejo terapéutico de la ansiedad en los enfermos orgánicos agudos es importante no sólo para obtener su mejoría subjetiva y actitudes de colaboración en la relación médico-paciente; también puede evitar muchas dificultades de la evolución clínica.

Además del obvio sufrimiento emocional que presuponen, la ansiedad y sus complicaciones pueden afectar la evolución orgánica de diferentes maneras: 1) Todo estado ansioso se acompaña de variaciones fisiológicas (nivel de catecolaminas, frecuencia cardíaca, tensión arterial, consumo de oxígeno, cte.) que pueden afectar la morbimortalidad, al aportar una contribución funcional a los fenómenos patológicos orgánicos. 2) En los pacientes maladaptados, las desobediencias y/o rechazo de las medidas terapéuticas pueden disminuir la eficacia de los tratamientos indicados. 3) En un enfermo ansioso y excitado que deba, por ejemplo, enfrentar el destete del respirador artificial, su ansiedad y su hiperquillesia condicionarán un aumento de los requerimientos metabólicos y del trabajo cardíaco que hará más dificultoso el proceso de destete. 4) Las manifestaciones somáticas de angustia y otras quejas corporales de los pacientes ansiosos y ma]adaptados, suelen presentar al médico clínico algunos problemas para la evaluación y comprensión de cuadros orgánicos poco claros, o para la decisión sobre conductas diagnósticas y/o terapéuticas.

Por todo ello es recomendable medicar a los enfermos que no logran controlar su ansiedad, tienen insomnio o inquietud motora, que se quejan de molestias físicas diversas o de dolores difíciles de atenuar con analgésicos, y a quienes padecen manifestaciones somáticas "equivalentes" de angustia. En los pacientes cuyas patologías pueden empeorar por la labilidad autonómica secundaria a la ansiedad intensa (enfermos cardíacos con arritmias o angor inestable, por ejemplo), pequeñas dosis de benzodiazepinas pueden ayudar notablemente en la estabilización del cuadro clínico.

Los ansiolíticos mejor tolerados por los pacientes orgánicos agudos son las benzodiazepinas de acción corta e intermedia (alprazolam, lorazepán, bromazepam); tratándose de enfermos con graves patologías orgánicas, frecuentemente añosos o polimedicados, la rápida metabolización de dichas benzodiazepinas las hace más seguras (Feely y Pullar, 1990; Me¡zeszowicz, 1994; Alvano, 1997). (Véase capítulo sobre Estrés quirúrgico y ansiedad, donde se enumeran, además, las precauciones a tener en cuenta al utilizar estas drogas en el contexto clínico-quirúrgico).

Los pacientes que durante su evolución presentan ansiedad grave, terror psicótico o agitación psicomotora responden pobremente a las benzodiazepinas (Laage, 1988); asimismo, quienes muestran conductas francamente hostiles tienen respuestas paradojales a estos fármacos, con aumento de la ansiedad y la agresividad. En esos casos es mejor indicar un neuroléptico de alta potencia como el haloperidol (en dosis de 2 a 5 mg), que mejora el cuadro y afecta poco los parámetres cardiorrespiratorios. También es la droga indicada para controlar la ansiedad en los síndromes confusioíiales con base orgánica, en los que las benzodiazepinas suelen empeorar la confusión y demás trastornos del sensorio (Perry y Viederman, 198 l). Cuando predomina una marcada agitación psicomotora puede ser conveniente, de todos modos, administrar una fenotiazina de baja potencia pero de mayor acción sedante (como la elorpromazina o la levomepromazina), aunque deberá vigilarse la aparición de hipotensión arterial o de efectos anticolinérgicos como retención urinaria, constipación, empeoramiento de la confusión, etcétera.

Un último punto a considerar es que, en un gran número de pacientes, el pase de terapia intensiva a habitaciones comunes y el alta al domicilio son momentos generadores de mucha ansiedad. Si bien constituyen un indicio de mejoría clínica, implican también la pérdida de la protección hospitalaria. Las manifestaciones de ansiedad o insomnio, o el aumento de síntomas físicos en los días cercanos al alta (dolores, náuseas, disnea) pueden ser un indicio de los temores generados por la externación. Por eso es beneficioso mantener (o iniciar) la administración de benzodiazepinas en ese período, y luego indicar la disminución gradual del psicofármaco. También la discusión de estos estados emocionales con el paciente, fijar la fecha de las próximas consultas clínicas, corregir nociones erróneas y promover una actitud optimista basada en datos reales aseguran un mejor retorno al hogar.

LOS PACIENTES "FUNCIONALES" CRONICOS

Hemos considerado, hasta ahora, la importancia de la ansiedad y otros fenómenos psicológicos en la evolución y el tratamiento de las enfermedades orgánicas agudas. No podemos desarrollar, pero sí enumeramos, otras situaciones clínicas en las que el médico debe evaluar y tratar adecuadamente la ansiedad: las distintas formas de cáncer, los enfermos crónicos, los tratamientos estresantes como la hemodiálisis crónica, los pacientes murientes (Wilson, 1982), cte.

Se trata de pacientes que casi nunca consultan a los servicios de Salud Mental sino que, como sus complicaciones psíquicas se relacionan con el cuerpo y las manifestaciones orgánicas, consultan repetidamente a distintos especialistas clínicos o quirúrgicos. Dado que su forma de presentación clínica suele ser proteiforme y atípica, ello constituye también un problema de atención médica primaria, en tanto se generan reiteradas confusiones y se realizan numerosos procedimientos diagnósticos o terapéuticos innecesarios, que no aportan ningún dato positivo.

Todo ello aumenta el costo económico de la atención médica de estos pacientes y además no les resuelve sus problemas, ya que las respuestas a los tratamientos clínicos son siempre muy pobres.

Los enfermos funcionales crónicos son observables en distintos ámbitos de la medicina interna -gastroenterología, cardiología, reumatología, neurología-, así como en ginecología y cirugía. Los síntomas guardan relación con trastornos de funciones fisiológicas o algias funcionales que, según el sistema afectado, presentan variados matices.

Frente a las dificultades que suele plantear el diagnóstico diferencial, es útil que el médico clínico considere que los siguientes datos deben hacer sospechar que se trata de un trastorno funcional psicógeno:

- Los síntomas son vagos, difusos o generalizados, sin un patrón consistente; así, los dolores irradian ampliamente pero sin una distribución anatómica precisa (Beetham, 1979; Cibeira, 1995).

- Su descripción es pintoresca y/o poco comprensible. Tomar la historia clínica es una tarea frustrante para el médico, tarea que -además- siempre le requiere un tiempo extra. - Es usual constatar cierta discordancia entre la severidad del dolor u otras molestias reportadas, y los contenidos ideatorios y efectivos que acompañan el relato. Por ejemplo, un enfermo que relata un intenso dolor lumbar permanente pero se lo ve sereno o contento.

- Los síntomas son atípicos y muestran una periodicidad anómala, con variaciones caprichosas e inexplicables: lumbaigias que empeoran con el reposo, molestias precordiales sin ninguna relación con el esfuerzo o el reposo, dolores cuya intensidad nunca tiene el más mínimo cambio con la administración de analgésicos, etc. (Tegner, 1959). - Coexistencia de dos o más quejas funcionales en el paciente.

- A pesar de ser síntomas poco definidos y sin causas comprobables, condicionan variados grados de incapacidad con importantes consecuencias familiares, sociales y laborales. Es común que las quejas somáticas de estos enfermos generen reacciones emocionales encontradas entre sus familiares, y suele observarse que constituyen un modo en que el enfermo maneja a su familia o concita su atención; también puede utilizarlas para obtener compensaciones laborales.

- Existe en ocasiones una relación temporal entre una situación vital desencadenante -como fuente de ansiedad- y el comienzo o la exacerbación de los síntomas (Martin, 1978). - El examen físico siempre arroja resultados inconsistentes y sin datos objetivos, con inapropiadas reacciones emocionales de defensa y gestos exagerados. - Es absolutamente típico que la historia clínica sea farragosa y confusa, y puede sostenerse -como norma- que en toda historia que presente puntos oscuros, complicaciones sin una explicación plausible y mejorías o empeoramientos caprichosos, debería evaluarse la probable existencia de factores psicológicos asociados.

- Desde el punto de vista psiquiátrico puede constatarse ansiedad, insomnio, depresión o rasgos neuróticos, pero, con bastante frecuencia, el paciente niega todo malestar psicológico y rehusa vincular sus desarreglos somáticos con conflictos personales.

A pesar de una evolución clínica benigna, muchos de estos pacientes tienen una evolución general pobre, pues siguen sintiéndose enfermos, continúan buscando ayuda médica y son incapaces de retomar una buena vida social y laboral, con el costo que todo ello implica. Los trastornos psiquiátricos subyacentes son diversos, y se reconocen al menos ocho variedades: ataques de pánico, depresión atípica, somatización, conversión histérica, dolor psicogénico, hipocondría, trastorno ficticio crónico (o síndrome de Munchausen) y fingimiento o simulación (DSM-IV, 1995).

Como puede verse, el término "funcional" reúne cuadros diferentes, cada uno con sus rasgos distintivos, y para cuyo diagnóstico diferencia¡ el clínico puede consultar la colaboración de un profesional de la salud mental. Pero estos cuadros tienen en común la tendencia a que toda ansiedad o situación conflictiva se exprese por medio de síntomas corporales no orgánicos.

Su gravedad es también variable; hay casos benignos que permiten un manejo razonable y el logro de mejorías clínicas, pero otros son crónicos y muy serios y constituyen en realidad fenómenos psicóticos. Indicadores de gravedad son el tiempo de evolución, la cantidad de consultas y estudios realizados y el número de médicos implicados, al igual que las consecuencias psicosociales del cuadro (Alonso, 1987).

Algunos de estos enfermos pueden, inclusive, emprender una búsqueda patológica de la cirugía y se convierten en pacientes poliquirúrgicos (Giacomantone y Mejía, 1997). Conforman un grupo de riesgo con un alto porcentaje de fracasos, pues la persistencia de los síntomas tras la cirugía es la regla.

1) Dificultades terapéuticas y de la relación médico-paciente

Durante el diagnóstico y tratamiento, es esencial que el médico se limite a los estudios complementarios que considera necesarios y no ceda a la ansiedad y la constante presión del enfermo para realizar nuevos estudios, que sólo agravan su ansiedad y completan el círculo vicioso en que vive. El profesional deberá también cuidarse de darle a entender que considera a sus molestias 'imaginarias" o "inventadas", ya que para él son bien reales.

Tarde o temprano la relación médico-paciente se deteriora el clínico tendrá que contener la ansiedad y la frustración del enfermo, y deberá también hacer frente a los sentimientos encontrados que éste le provoca. Es común que, luego de la lógica dedicación inicial, el médico experimente indiferencia, impotencia, repliegue desilusionado o abierto rechazo, que pueden acabar en una derivación forzada. Debe además controlar el temor siempre latente de estar descuidando algún factor orgánico.

Para poder seguir siendo el médico de cabecera que estos pacientes necesitan, el clínico tiene que autoobservarse y controlar estos sentimientos. Logrará atenuar, entonces, la ansiedad originada en la relación médico-paciente, y podrá generar un acto médico más preciso y que debe incluir una explicación o abordaje psicosomático, el cual puede favorecer mucho la evolución de estos enfermos.

Ese abordaje psicosomático requiere explorar con tacto aspectos de la vida emocional, familiar y social del enfermo, para correlacionarlos con la génesis y variaciones de sus síntomas. Así se podrá diagnosticar un estado depresivo encubierto que se manifestaba como dolor lumbar y de miembros inferiores, y tratarlo eficazmente con antidepresivos. 0, en un caso de cefaleas claramente relacionadas con situaciones de estrés familiar, un tratamiento con benzodiazepinas puede cortar el círculo vicioso y mejorar el dolor junto con la adaptación emocional del paciente (Martin, 1978).

En otras ocasiones, la complejidad y gravedad de los trastornos indicará la conveniencia de una consulta con un psiquiatra o psicólogo. Es importante que el clínico -quien, aunque solicite consultas, siempre debe seguir siendo el médico de cabecera- explique al paciente las razones de tal decisión. Con respecto a los objetivos de la interconsulta psiquiátrica, cabe mencionar que no sólo debe implicar referir el enfermo a otro colega para una ayuda psiquiátrica específica. También puede brindar al médico clínico datos relevantes para la evaluación y diagnóstico del síndrome, y ayudarlo a comprender y superar los conflictos que muchas veces amenazan la relación del médico con estos pacientes funcionales (Avant, 1988); en este sentido, es útil que el pedido de interconsulta no sea demasiado tardío.

El abordaje psiquiátrico y psicoterapéutico casi nunca es fácil; en general, los enfermos no han pedido la consulta ni pueden admitir la importancia de factores personales en sus afecciones somáticas. El psiquiatra sólo podrá realizar, entonces, una consulta de evaluación y orientación diagnóstica, y sugerencias para el manejo psicofarmacológico. En casos más propicios se iniciará una psicoterapia, con resultados variables según el cuadro psiquiátrico de base.

Tanto en el tratamiento de los pacientes funcionales crónicos como en las complicaciones de la ansiedad en los enfermos orgánicos agudos -que describimos en la primera parte-, el trabajo conjunto entre médicos clínicos y psiquiatras o psicólogos permite diagnosticar y tratar adecuadamente los trastornos de personalidad y las conductas o reacciones de los pacientes que pueden entorpecer la resolución de sus padecimientos orgánicos. Además, en la interacción interdisciplinaria de conocimientos, los médicos generales y los especialistas no psiquiatras se tornan más propensos a evaluar los factores psicológicos de cada enfermo, y a su vez los profesionales de la Salud Mental adquieren habilidades en el diagnóstico de los problemas orgánicos (Borquez Rojas y otros, 1989).

CONCLUSIONES Y NUEVAS PERSPECTIVAS

Es posible describir a la ansiedad como compuesta por dos elementos: psicológico y somático. El componente psicológico varía en los distintos individuos y es fuertemente influido por el tipo de su personalidad y sus modos de reaccionar, además de otros factores como la edad, el sexo, la situación socioeconómica y aspectos étnicos y culturales. Todos estos factores condicionarán las formas subjetivas de presentación de la ansiedad.

Las manifestaciones somáticas serán descritas por los pacientes en forma sucinta o amplificada, la evolución puede ser aguda o crónica, y su severidad, variable. En cada enfermo, puede evaluarse su tendencia a presentar manifestaciones somáticas de ansiedad de acuerdo con una ecuación en la que los elementos intervinientes son: la magnitud del trauma psíquico (sea este secundario a una enfermedad orgánica o a una situación vital desencadenante), el tiempo disponible para la elaboración de dicho trauma, y la estructura de la personalidad y sus trastornos. Estos factores inciden en la medida en que afectan la posibilidad de "mentalizar" la ansiedad, de transformarla en algo que puede ser sentido, pensado y hablado, y no en angustia y tensiones que sólo pueden descargarse mediante trastornos corporales funcionales u orgánicos.

Este "lenguaje somático" de la tensión psíquica plantea al clínico dilemas diagnósticos y terapéuticos, que hemos intentado reflejar en estas páginas.

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